Kierownik Zakładu Podstaw Bezpieczeństwa Instytutu

ROZSTRZYGNIĘCIE
KIEROWNIKA ZPB IBiPP
Data _____________________________
Kierownik
Zakładu Podstaw Bezpieczeństwa
Instytutu Bezpieczeństwa i Porządku
Publicznego
Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie
Pan podinsp. dr Paweł Jastrzębski
Podanie o zwolnienie z obowiązku udziału w zajęciach wymagających sprawności fizycznej
oraz określenie zasad realizacji zajęć zastępczych i zaliczenia tego przedmiotu
Wydział: Administracji
Forma studiów: stacjonarny / niestacjonarny*
Kierunek: Administracja/ Kryminologia*
Nr albumu _________________
PESEL
Nazwisko_____________________________________ Imię ___________________________________________
Adres_________________________________________________________________________________________
Stopień: pierwszy
Studia: rok 1 / 2/ 3*
grupa szkoleniowa _________
Forma powiadomienia o rozstrzygnięciu sprawy: telefonicznie na numer tel. ________________________________
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie z obowiązku udziału w zajęciach
wymagających sprawności fizycznej (przedmiot) _________________________ oraz o określenie zasad
realizacji zajęć zastępczych i zaliczenia tego przedmiotu w semestrze ______ w roku akademickim
20_____/20_____.
Prośbę swą motywuje tym, iż______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Celem potwierdzenia mojej sytuacji dołączam odpowiednie zaświadczenie lekarskie (oryginał).
Szczytno, dnia __________________________
___________________________________
czytelny podpis studenta
OPINIA KIEROWNIKA ZPB IBiPP
ZASADY REALIZACJI ZAJĘĆ ZASTĘPCZYCH ORAZ ZALICZENIA PRZEDMIOTU:
1.
Realizacja zajęć zastępczych z przedmiotu odbywać się będzie ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
2.
Zaliczenie przedmiotu ________________________ następuje w formie____________________________________________
________________________________________
(pieczątka lub czytelny podpis Kierownika)
WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIEKANATU:
STUDENT/KA ZOSTAŁ/A POINFORMOWANY/A DNIA _________________ PODPIS_____________________
* niepotrzebne skreślić