docKARTA UCZESTNIKA „BIAŁEJ SZKOŁY” PORONIN, 07
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA UCZESTNIKA „BIAŁEJ SZKOŁY” PORONIN, 07
KARTA UCZESTNIKA „BIAŁEJ SZKOŁY” PORONIN, 07-13.01. 2017 r. GRUPA NARCIARSKA PROSZĘ O WYPEŁNIENIE I ODDANIE KARTY WYCHOWAWCY KLASY DO DNIA 16 .12. 2016 Imię i nazwisko dziecka : ............................................................. Adres zamieszkania : .................................................................... Klasa ............................................................................................. Telefon kontaktowy : ..................................................................... Numer PESEL : ............................................................................. - Czy dziecko uczyło się już jazdy na nartach – TAK / NIE - Ile sezonów dziecko jeździło już na nartach ................... Oświadczam, że sprzęt narciarski mojego dziecka został sprawdzony i przygotowany do sezonu w serwisie narciarskim znajdującym się w ...........................ul. ......................................... WYPEŁNIA LEKARZ LUB RODZIC NA PODSTAWIE OPINII LEKARSKIEJ ( z przyjęciem pełnej odpowiedzialności za oświadczenie ) Oświadczam, że stan zdrowia w/w dziecka pozwala na uczestniczenie w zajęciach narciarskich na Białej Szkole. INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU Przebyte choroby ( wpisać TAK lub NIE ): odra ........................., ospa ....................., różyczka ..................., świnka ......................, szkarlatyna ........................, żółtaczka zakaźna ............................, choroby nerek ( podać jakie )........................................, choroby reumatyczne ........................, astma ..............................., padaczka ..........................., inne choroby ..................................... U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie* drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, lunatykownie, inne objawy ..................................... ........................................................................................................ Dziecko jest uczulone* : TAK, NIE ; jeśli tak to podać na co: ........................................................................................................ Dziecko nosi *: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ............................................................ Jazdę samochodem znosi* : dobrze, źle W przypadku gorączki można podać ............................................ ........................................................................................................ Inne uwagi o zdrowiu dziecka : ..................................................... ........................................................................................................ W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. PODPIS ........................................ Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na „Białej Szkole”. .................................... data data........................... podpis ................................................. * właściwe podkreślić ......................................... podpis Rodzica KARTA UCZESTNIKA „BIAŁEJ SZKOŁY” PORONIN, 07-13.01. 2017 r. GRUPA SNOWBOARDOWA PROSZĘ O WYPEŁNIENIE I ODDANIE KARTY WYCHOWAWCY KLASY DO DNIA 16 .12. 2016 Imię i nazwisko dziecka : ............................................................. Adres zamieszkania : .................................................................... Klasa ............................................................................................. Telefon kontaktowy : ..................................................................... Numer PESEL : ............................................................................. - Czy dziecko uczyło się już jazdy na snowboardzie – TAK / NIE - Ile sezonów dziecko jeździło już na snowboardzie ................... Oświadczam, że sprzęt snowboardowy mojego dziecka został sprawdzony i przygotowany do sezonu w serwisie znajdującym się w ...............................ul. ........................................................... WYPEŁNIA LEKARZ LUB RODZIC NA PODSTAWIE OPINII LEKARSKIEJ ( z przyjęciem pełnej odpowiedzialności za oświadczenie ) Oświadczam, że stan zdrowia w/w dziecka pozwala na uczestniczenie w zajęciach snowboardowych na Białej Szkole. INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU Przebyte choroby ( wpisać TAK lub NIE ): odra ........................., ospa ....................., różyczka ..................., świnka ......................, szkarlatyna ........................, żółtaczka zakaźna ............................, choroby nerek ( podać jakie )........................................, choroby reumatyczne ........................, astma ..............................., padaczka ..........................., inne choroby ..................................... U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie* drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, lunatykownie, inne objawy ..................................... ........................................................................................................ Dziecko jest uczulone* : TAK, NIE ; jeśli tak to podać na co: ........................................................................................................ Dziecko nosi *: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ............................................................ Jazdę samochodem znosi* : dobrze, źle W przypadku gorączki można podać ............................................ ........................................................................................................ Inne uwagi o zdrowiu dziecka : ..................................................... ........................................................................................................ W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. PODPIS ........................................ Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na „Białej Szkole”. .................................... data data........................... podpis ................................................. * właściwe podkreślić ......................................... podpis Rodzica
