Ropniak opłucnej czy gruźliczy wysięk opłucnowy?

Michał Pasierbek, Andrzej Grabowski, Filip Achtelik, Wojciech Korlacki
Ropniak opłucnej czy gruźliczy wysięk
opłucnowy? - Rola torakoskopii
Klinika Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci
i Traumatologii w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Wstęp
• 15-25% gruźliczych wysięków opłucnowych
pozostaje nierozpoznanych przy użyciu
konwencjonalnych metod (obrazowanie,
toracenteza, biopsja) i mają tendencje do
szybkiego wytwarzania gęstych zrostów
opłucnowych i gruzełków.
Cozma G, Tudorache V, Burlacu et al. Our experience in the thoracoscopic surgery of the tuberculous
pleural effusions. Pneumologia . 2007 Apr-Jun;56(2):73-6.
Wstęp
• Efektywne leczenie gruźlicy jest oparte na
diagnostyce mikrobiologicznej i ocenie
wrażliwości na leki,
• Z powodu skąpopałeczkowej natury infekcji
u dzieci taka diagnostyka jest często niemożliwa,
• Torakoskopową biopsja opłucnej jest czułą
pomocą w diagnostyce gruźlicy opłucnej u
dzieci;
Keys C, McLeod E, Pesti C, Armstrong D: Thoracoscopic pleural biopsy as an aid to diagnosis in pediatric
tuberculosis with pleural involvement. Eur J Pediatr Surg. 2012 Aug;22(4):315-7
Wstęp
Diagnostyka w kierunku Tbc
Wycinek z opłucnej
• Badanie histopatologiczne
• Posiew w kierunku PRĄTKÓW
 Klasyczny posiew na podłożu stałym (Löwenstein- Jensen)
 Przyspieszony na podłożu płynnym (BACTEC)
• TBC-PCR
Materiał i metody
• okres retrospekcji 2008-2014.
• 41 pacjentów z ropniakiem opłucnej
poddano leczeniu torakoskopowemu.
• na podstawie badania
histopatologicznego wycinków opłucnej
u 7 (17%) stwierdzono gruźlicę.
Materiał i metody
• z dalszej oceny wykluczono dzieci
z niegruźliczym ropniakiem opłucnej,
• 6 chłopców i 1 dziewczynka,
• średnia wieku wyniosła 12,3 lat (4 - 17 lat);
Wyniki
Objawy kliniczne
•
•
•
•
•
•
ból w klatce piersiowej
duszność
gorączka
kaszel
poty
ściszenie szmeru pęcherzykowego ze
stłumieniem wypuku
Wyniki
Objawy kliniczne
• U 3 pacjentów potwierdzono kontakt z
osobą chorą na gruźlicę
• w 5 przypadkach zajęta była lewa, w 2
prawa strona klatki piersiowej
Badania dodatkowe
• u 3 pacjentów (43%) wskaźniki zapalne były
ujemne
• u 2 z 3 pacjentów z potwierdzonym kontaktem
z osobą chorą na gruźlicę wykonano próbę
tuberkulinową Mantoux
 12 mm
 18 mm
Badania obrazowe
• wszyscy pacjenci mieli wykonane badanie rtg
klatki piersiowej
• 5 pacjentów miało wykonane badanie TK
klatki piersiowej
• Opisano:
 płyn w jamie opłucnej
 śródmiąższowe zmiany guzkowe płuca
 rozlany proces nowotworowy penetrujący
śródpiersie i przechodzący na opłucną
płucną i ścienną płuca
Badania obrazowe
Płyn w jamie opłucnej
Badania obrazowe
Drobnoguzkowe zagęszczenia
śródzrazikowe
Zmiany naciekowe sugerujące proces
nowotworowy
Leczenie zabiegowe
• 3 pacjentów (43%) przed zabiegiem
torakoskopowym miało założony drenaż
jamy opłucnej
• pozostali pacjenci po wykonaniu badań
obrazowych kwalifikowani byli
bezpośrednio do torakoskopii
Leczenie zabiegowe
Torakoskopia
• torakoskopia lewostronna - 5 (71%), prawostronna - 2 (28%)
• Stwierdzono:
• płyn w jamie opłucnej – 7 przypadków (100%)
• pogrubienie opłucnej ściennej i nawarstwienia włóknika - 5
przypadków (71%)
• zmiany drobnoguzkowe opłucnej ściennej lub płuca - 4 przypadki
(57%)
• niedodmę płuca - 3 przypadki (43%)
• zrosty płuca z opłucną 2 przypadki (28%)
• ropniak wielokomorowy 2 przypadki (28%)
Leczenie zabiegowe
Torakoskopia
Wykonano:
•połączenie komór ropniaka
•uwolnienie zrostów opłucnowych
•usunięcie nawarstwień opłucnowych
•częściową dekortykację płuca
•oczyszczenie jamy opłucnowej
•poprawa ruchomości oddechowej płuca
Leczenie zabiegowe
Torakoskopia
• pobierano wycinek opłucnej ściennej do
badania histopatologicznego
• wprowadzano dren do jamy opłucnej
• drenaż stosowano średnio 5,6 dnia (2-12 dni)
Pobranie wycinka opłucnej
Histopatologia
• Na podstawie badania histopatologicznego z
barwieniem metodą Ziehla – Nielsena u wszystkich
pacjentów rozpoznano gruźlicę
• Pozwoliło to na wprowadzenie celowanego leczenia
p/prątkowego
• W jednym przypadku niepewnego obrazu
histopatologicznego, sugerującego sarkoidozę,
wykonany test na interferon gamma (QuantiFERONTB Gold In-Tube) był decydujący dla wdrożenia
dalszego leczenia.
Wnioski
1. Gruźlica ponownie staje się aktualnym problemem
klinicznym
2. Uzyskane w procesie diagnostycznym ujemne
wyniki wykładników stanu zapalnego nie wykluczają
czynnego procesu gruźliczego
3. Badania obrazowe mogą nie być specyficzne dla
pewnego rozpoznania gruźlicy
4. Weryfikujące jest badanie bakteriologiczne lub
histopatologiczne
Wnioski
4. Torakoskopia daje możliwość oceny jamy
opłucnej i płuca oraz pobranie materiału do
badania histopatologicznego – w razie
wyniku potwierdzającego gruźlicę pozwala na
wdrożenie właściwego swoistego leczenia do
czasu potwierdzenia choroby za pomocą
posiewu.
Dziękuję za uwagę
Szpital Kliniczny im. Profesora Szyszko w
Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach