Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. B. Chrobrego 1/10 58
Transkrypt
Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. B. Chrobrego 1/10 58
................................... ( data wpływu ) Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. B. Chrobrego 1/10 58-300 Wałbrzych WNIOSEK wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że a) pielęgniarka / położna posiada kwalifikacje zgodne z wymaganiami wynikającymi z przepisów prawa Unii Europejskiej,* b) oraz zaświadczenia o przebiegu pracy zawodowej.* 1. 2. 3. 4. 5. Imię / imiona .................................................................................................................... Nazwisko: ......................................................................................................................... Nazwisko rodowe : .......................................................................................................... Data i miejsce urodzenia : ............................................................................................ Adres zamieszkania : ........................................................................................................ Miejscowość , kod ........................................... ulica ...................... nr domu, ...................... ...................................... nr mieszkania telefon 6. Tytuł zawodowy : ............................................................................................................ 7. Numer prawa wykonywania zawodu : .......................................................................... Wydane przez : ............................................................................................................... Data wydania : ................................................................................................................ 8. Numer rejestru : .............................................................................................................. 9. Nr PESEL : .............................................................. NIP : ............................................. 10. Seria i numer dowodu osobistego : .............................................................................. 11. Nr paszportu : ................................................................................................................... 12. Obywatelstwo : ................................................................................................................ 13. Wyjazd do : ..................................................................................................................... ( nazwa kraju na terenie którego zainteresowany(a) zamierza wykonywać zawód) Przebieg pracy zawodowej : LP. Okres zatrudnienia od..- do. Stanowisko pracy ................................................................ ( miejscowość , data ) * niepotrzebne skreślić * wypełnić czytelnie drukowanymi literami Nazwa zakładu, adres ............................................................ ( czytelny podpis wnioskodawcy) odwróć! 1 Załączniki do wniosku: 1. Świadectwa pracy lub inne dokumenty potwierdzające doświadczenie zawodowe, w których jest informacja o okresie zatrudnienia oraz o rodzaju stosunku prawnego jaki łączył wnioskodawcę z pracodawcą / zleceniodawcą. a) co najmniej trzy kolejne lata w ciągu pięciu lat przed dniem wydania zaświadczenia dla licencjata pielęgniarstwa / licencjata położnictwa, b) co najmniej pięć kolejnych lat w ciągu siedmiu lat przed dniem wydania zaświadczenia dla pielęgniarki / pielęgniarki dyplomowanej, położnej. 2. Kserokopia dowodu osobistego + oryginał do wglądu 3. Kserokopia paszportu + oryginał do wglądu 4. Potwierdzenie opłacania składek członkowskich.* 5. Kserokopię dyplomu i oryginał do wglądu 6. Kserokopię prawa wykonywania zawodu i oryginał do wglądu 7. Zaświadczenie zdrowia , że może wykonywać zawód pielęgniarki / położnej. Uwaga : kserokopie wszystkich dokumentów o których mowa wyżej muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Potwierdzenia dokumentów można dokonać w sekretariacie OIPiP po przedstawieniu oryginałów do wglądu lub można dołączyć kserokopię w/w dokumentów potwierdzone przez polskiego notariusza. * Na podstawie uchwały VI Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych z dnia 7 grudnia 2011r roku § 2 i 3 2