FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II
Transkrypt
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II
NR AKT (Wypełnia punkt rekrutacyjny) FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II - GO STOPNIA (MAGISTERSKIE) Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2015/2016. Warunkiem uruchomienia danego kierunków i formy studiów jest zebranie min. 60 osobowej grupy. Ważne dla kandydata: dane z części A. formularza należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami wpisując każdą literę w osobną kratkę. Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych. KIERUNKI STUDIÓW * Fizjoterapia (tylko studia niestacjonarne) - profil praktyczny FORMA STUDIÓW * * Informatyka- profil ogólnoakademicki PREFEROWANY WYBÓR SPECJALNOŚCI. WYBORU SPECJALNOŚCI DOKONUJESZ NA 1 SEMESTRZE STUDIÓW. WARUNKIEM URUCHOMIENIA DANEJ SPECJALNOŚCI JEST ZEBRANIE ODPOWIEDNIEJ LICZBY OSÓB. STACJONARNE NIESTACJONARNE Informatyka architektura usług internetowych * inżynieria produkcji oprogramowania * sieci i bezpieczeństwo - CISCO * grafika w rozrywce cyfrowej * systemy informatyczne w zarządzaniu * A. PŁEĆ * KOBIETA OBYWATELSTWO DANE PERSONALNE MĘŻCZYZNA PESEL NARODOWOŚĆ (tylko dla obcokrajowców) NAZWISKO PIERWSZE IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO PANIEŃSKIE DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA KRAJ POCHODZENIA (DD-MM-YYYY) - - - - KRAJ URODZENIA IMIĘ OJCA IMIĘ MATKI SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO (LUB PASZPORTU) PASZPORTEM MOGĄ SIĘ LEGITYMOWAĆ TYLKO OBCOKRAJOWCY DATA WYDANIA DOWODU OSOBISTEGO (LUB PASZPORTU) KRAJ WYDANIA PASZPORTU ORGAN WYD. DOWÓD OSOBISTY Potwierdzam zgodność danych z dowodem osobistym Punkt rekrutacyjny (miejscowość): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty *) właściwe zaznaczyć znakiem „” B. D. E. C. ADRES ZAMIESZKANIA ADRES KORESPONDENCYJNY (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA ) ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA KOD POCZTOWY KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU POCZTA POCZTA POWIAT POWIAT WOJEWÓDZTWO WOJEWÓDZTWO TELEFON TELEFON E-MAIL E-MAIL MIASTO Odległość od miejsca zamieszkania do Uczelni (km)……………… WIEŚ CZY POSIADASZ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI? JEŻELI TAK, TO DO PODANIA PROSZĘ DOŁĄCZYĆ TAK NIE STOSOWNE ORZECZENIE. * MIEJSCE ZAMIESZKANIA * Niesłyszący i słabosłyszący F. Niewidomy i słabowidzący Z dysfunkcją ruchu chodzący UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA G. PEŁNA NAZWA SZKOŁY (NP.ZESPÓŁ SZKÓŁ) Z dysfunkcją ruchu niechodzący Inny rodzaj niepełnosprawności UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA NAZWA UCZELNI TYP SZKOŁY MIEJSCOWOŚĆ (Np. LO, LT, LZ, TM, LE) ADRES SZKOŁY (ULICA, KOD POCZTOWY) ŚREDNIA OCEN Z TOKU STUDIÓW MIEJSCOWOŚĆ ROK UKOŃCZENIA ROK i MIEJSCE UKOŃCZENIA DATA WYSTAWIENIA DYPLOMU (DD-MM-YYYY) NR ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI KIERUNEK DATA WYSTAWIENIA ŚWIADECTWA OCENA Z DYPLOMU NUMER DYPLOMU SPECJALNOŚĆ (DD-MM-YYYY) TYTUŁ NAUKOWY H. KARTA POLAKA LUB KARTA STAŁEGO POBYTU (wypełniają TYLKO obcokrajowcy) * NUMER KARTY CZY POSIADASZ KARTĘ STAŁEGO POBYTU DATA WYDANIA KARTY KRAJ WYDANIA KARTY ORGAN WYDANIA KARTY CZY POSIADASZ KARTĘ POLAKA TAK NIE (DD-MM-YYYY) I. PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY: J. CZY TRENOWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE?: * K. DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI/ AKTYWNOŚCI/PASJE (np.: taniec, fotografia, podróże, itp.) TAK NIE TAK - NIE - Jeśli tak, to jakie ? DO PODANIA DOŁĄCZAM: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kserokopię świadectwa dojrzałości oraz świadectwa ukończenia szkoły średniej. (Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu dokumentów). 2 aktualne, kolorowe fotografie o wymiarach 35x 45 mm (białe tło, ciemne okrycie). Średnią ocen z toku studiów, potwierdzona przez dziekanat, Kserokopię suplementu do dyplomu, (Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu dokumentów). Kserokopię odpisu dyplomu ukończenia wyższych studiów zawodowych. (Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu dokumentów). Zgodę Dziekana właściwego wydziału WSIiZ wraz z ustalonymi różnicami programowymi (dotyczy kandydatów, którzy kontynuują naukę na kierunku innym niż na studiach I stopnia). Ksero dowodu osobistego ( lub paszportu – dla obcokrajowców), oryginał do wglądu. Zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny pracy –wymagane jest od kandydatów ubiegających się o przyjęcie na Fizjoterapię. Zaświadczenie powinno być ważne na okres trwania studiów wraz z adnotacją na zaświadczeniu o wybranym kierunku. Zaświadczenie powinno być wystawione w roku bieżącym. Kserokopię pokwitowania wpisowego i opłaty rekrutacyjnej wniesionego na konto: PeKaO S.A. II/O Rzeszów nr 86124026141111000039633628 ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZANIE DO BAZY I PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSIIZ I KLUBU ABSOLWENTA ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZENIE PISM,WNIOSKÓW I POWIADOMIEŃ ZA POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA POMOCĄ UCZELNIANEJ POCZTY ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW .................................................................................................................. PODPIS KANDYDATA Studenci kierunków medycznych (Fizjoterapia) mają obowiązek przedstawić (lub w trakcie pierwszego roku studiów dostarczyć) zaświadczenie o szczepieniu przeciwko WZW typu B. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE W PRZYPADKU REZYGNACJI ZE STUDIÓW PO 31.O3.2016 R. WPŁACONE WPISOWE NIE ZOSTANIE MI ZWRÓCONE. Miejscowość: …………………… , dnia………………… 2016r. …………..……………………… PODPIS KANDYDATA *) właściwe zaznaczyć znakiem „”