Formularz wniosku aplikacyjnego o dotację dla jednostek

Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
...............................................................
..................................................................
pieczęć jednostki samorządu terytorialnego
lub organizacji
miejscowość, data
Formularz wniosku aplikacyjnego
o dotację
dla jednostek samorządu terytorialnego oraz organizacji, o których mowa
w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r., o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, ze zmianami)
składany zgodnie z
protokołem ustaleń Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2008 r. nr 31, pkt 8
w formie wspierania realizacji programu
przez Wojewodę Wielkopolskiego
wraz z wnioskiem o przyznanie dotacji ze środków publicznych
w kwocie ...........................
Dane wnioskodawcy (jednostki samorządu terytorialnego lub organizacji)
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169
Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
1.1. Pełna nazwa
1.2. Forma prawna
1.3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innym rejestrze
(dotyczy tylko organizacji)
1.4. Data wpisu, rejestracji lub utworzenia
(dotyczy tylko organizacji)
1.5. NIP
1.6. REGON
Dokładny adres wnioskodawcy
2.1. Kod pocztowy
2.2. Miejscowość
2.3. Ulica, nr domu
2.4. Gmina
2.5. Powiat
Pozostałe dane wnioskodawcy
3.1. Telefon
3.2. Faks
3.3. E-mail
3.4. http://
4.1. Nazwa banku
4.2. Nr rachunku
Reprezentanci wnioskodawcy
5.1. Nazwiska i imiona osób upoważnionych
do reprezentowania wnioskodawcy.
5.2. Osoba upoważniona do składania
wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku
(imię, nazwisko, nr tel. kontaktowego)
Realizator programu
6.1. Nazwa, adres, telefon kontaktowy
jednostki bezpośrednio realizującej program
6.2. Przedmiot działalności statutowej
(dotyczy tylko organizacji)
Jeżeli organizacja prowadzi działalność gospodarczą:
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169
Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
6.3. numer wpisu do rejestru
przedsiębiorców
6.4. przedmiot działalności gospodarczej
6.5. Informacja o współrealizatorach
programu
Program
7.1. Nazwa programu
7.2. Opis programu wraz
z uzasadnieniem
7.3. Informacja
o zgodności
przedstawionego programu
z przedmiotem działalności
statutowej wnioskodawcy
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169
Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
7.4. Cele programu
7.5. Forma realizacji
7.6. Beneficjenci końcowi
programu
7.7 Miejsce realizacji
7.8. Liczba uczniów
ogółem na danym obszarze
realizacji programu wg
typów szkół/placówek
7.9. Liczba uczniów
objętych programem na
danym obszarze realizacji
wg typów szkół/placówek
7.10.Termin rozpoczęcia
programu
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169
Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
7.11.Termin zakończenia
programu
7.12. Szczegółowy
harmonogram realizacji
programu
Kalkulacja kosztów
Źródła finansowania
8.1.1. własne środki finansowe
8.1. Środki własne
– kwota w złotych
8.1.2. wartość aportów ( 9.2.+9.3. )
jakie?
kwota
8.2. Inne źródła (podać jakie oraz kwotę)
8.3. Środki własne razem ( 8.1.1.+8.1.2.+8.2. )
(10% kosztów) – kwota w złotych
8.4. Wysokość wnioskowanej dotacji (90% kosztów)
- kwota w złotych
8.5. Łączna suma kosztów programu zgodna z
danymi z pola 9.4.
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169
Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
Struktura dochodów i wydatków
Rodzaj kosztów
Kwota w złotych
Rodzaj kosztów
Kwota w złotych
Rodzaj kosztów
Kwota w złotych
9.1. Koszty
merytoryczne
9.2. Koszty aportu
rzeczowego
9.3. Koszty aportu
osobowego
9.4. Koszty ogółem
(9.1.+9.2.+9.3.)
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169
Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
10.1. Dochód na jednego mieszkańca w gminie za rok 2007
(bez uwzględnienia dotacji)
10.2. Wskaźnik bezrobocia w gminie w roku 2007.
Oświadczamy, że proponowany program w całości mieści się w zakresie działalności
jednostki samorządu terytorialnego/organizacji (niepotrzebne skreślić) oraz wszystkie podane we
wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
.......................................................................................
podpis/y osoby lub osób upoważnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu j.s.t. lub organizacji
Oświadczam, że powyższe zadanie nie jest dofinansowane z innych środków
publicznych lub środków Unii Europejskiej
.......................................................................................
podpis/y osoby lub osób upoważnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu j.s.t. lub organizacji
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169
Rządowy program „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013”
________________________________________________________________________________
Instrukcja wypełniania wniosku
Na str. 1 wnioskodawca umieszcza pieczęć firmową, wpisuje miejscowość i datę oraz u dołu wpisuje wysokość
wnioskowanej kwoty dotacji.
Na następnych stronach wnioskodawca wypełnia w tabelach tylko pola białe.
Pole 1.3., 1.4., 6.2-4. wypełnia tylko wnioskodawca, który jest organizacją.
W polu 1.1. należy wpisać pełną nazwę statutową wnioskodawcy.
W polu 1.2. należy wpisać formę prawną (status) wnioskodawcy.
W polu 5.2. należy wpisać dane pracownika jednostki lub organizacji bezpośrednio wykonującego czynności
z formułowaniem i realizacją wniosku.
W polu 6.1. należy wpisać ponownie dane jednostki wnioskującej, jeżeli zamierza realizować program we własnym
zakresie lub dane wyodrębnionej jednostki, która bezpośrednio realizować będzie program. W polach 7.1., 7.2., 7.3.,
7.4. i 7.5.należy szczegółowo opisać i uzasadnić program, zakładane cele oraz formy realizacji programu, które winny
być zgodne z Rządowym programem „Rozwój edukacji na terenach wiejskich w latach 2008-2013” na realizację
zadania pod nazwą: „Kształcenie umiejętności społecznych i życiowych, kształtowanie właściwych relacji w kontaktach
międzyludzkich”
W polu 7.7. należy określić obszar (zasięg) terytorialny realizacji programu (szkoła/placówka, miejscowość, gmina ,
powiat, województwo).
W polu 7.8. należy wpisać ogólną liczbę uczniów ze wszystkich typów szkół/placówek na obszarze, który obejmie
program.
W polu 7.9. należy wpisać liczbę uczniów objętych programem.
W polu 7.12. należy podać szczegółowy harmonogram, spójny z opisem i kalkulacją kosztów realizacji programu.
W polu 8.1.1. należy podać wielkość środków własnych na realizację programu: środki pieniężne,
W polu 8.1.2. należy podać wartość aportów rzeczowych i osobowych.
W polu 8.2. należy podać inne źródła finansowania programu (np. sponsorzy, rada rodziców itp.)
W polu 8.3. należy podać łączną wartość środków własnych, które powinny stanowić 10% kosztów realizacji całości
programu.
W polu 8.4. należy podać wysokość wnioskowanej dotacji – 90% kosztów realizacji programu.
W polu 8.5. należy podać ogólny koszt programu.
W polu 9.1. należy szczegółowo opisać według rodzajów koszty merytoryczne – w razie potrzeby zwiększając
stosownie liczbę wierszy tabeli.
W polu 9.2. należy opisać koszty aportu rzeczowego,
W polu 9.3. należy opisać koszty aportu osobowego,
W polu 9.4, należy podać ogólne koszty realizacji programu.
Wniosek w końcowej części zawiera oświadczenia, pod którym winien/winny podpisać się osoba/y statutowo
upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy.
________________________________________________________________________________________________
Kuratorium Oświaty w Poznaniu
ul. Kościuszki 93
61-716 Poznań
www.ko.poznan.pl
[email protected]
tel. 061 85 41 726
fax 061 85 23 169