Zbierz punkty i wymień je na co chcesz! WNIOSEK O WYMIANĘ

Załącznik nr 3
Zbierz punkty i wymień je na co chcesz!
WNIOSEK O WYMIANĘ PUNKTÓW NA:
(prosimy o zaznaczenie krzyżykiem odpowiedniego pola)
KARTĘ PŁATNICZĄ z zasileniem
ZASILENIE posiadanej już karty płatniczej
Wszystkie pola formularza muszą zostać czytelnie wypełnione pod rygorem nieważności
Nazwa firmy*……..………………………………………………………………………................
Imię i nazwisko...…………………………………………………………………………………..
Miejscowość…………………………………………………………………………………….….
Kod pocztowy…………………………………………………………………………….………..
Ulica……………………………………………………………………………………….……….
Nr budynku………………………………………………………………………………….……..
Województwo……………………………………………………………………………………...
Telefon kontaktowy………………………………………………………………………….…….
Email……………………………………………………………………………………………..…
NIP*/ PESEL………………………………………………………………………………………
* wypełnić w przypadku zgłoszenia firmy
Proszę o wymianę zgromadzonych punktów w Programie „Wirująca Premia” w ilości…………. na nagrodę w postaci karty
płatniczej / zasilenia posiadanej już karty płatniczej.
Potwierdzam, że zapoznałem się z regulaminem programu lojalnościowego „Wirująca Premia” i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Organizatora do celów marketingowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 200 2r. nr. 101, poz. 926 z późn.
zm.). Wyrażam również zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą
elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.).
Nr karty
(wypełnić w przypadku posiadania karty płatniczej Programu „Wirująca Premia”
........................................................
(miejscowość, data)
....................................................
(pieczątka i podpis Uczestnika)
Formularz prosimy przesłać na adres: Firma Wirplast Sp. j. 42-287 Babienica, ul. Stawowa 9A z dopiskiem „Wirująca Premia”.
WIRPLAST Sp. j.
ul. Stawowa 9A, 42-287 Babienica
e-mail: [email protected] | www.wirplast.pl
tel.+48 34 357 92 36, +48 34 366 88 08 | fax +48 34 356 61 36