ZGODA NA OBCIĄŻENIE KARTY PŁATNICZEJ

ZGODA NA OBCIĄŻENIE KARTY PŁATNICZEJ
PROSIMY WYPEŁNIĆ FORMULARZ DRUKOWANYMI LITERAMI
Numer Abonenta
Posiadacz Karty Płatniczej
Abonent/Fundator*
Nazwisko
Imię
Adres:
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Wyrażam zgodę, aby Cyfrowy S.A. obciążał moją kartę płatniczą
Diners Club
Eurocard Mastercard
JCB
PBK
POLCARD
VISA
Numer karty
ważna do: miesiąc
rok
opłatami wynikającymi z postanowień Umowy o Abonament. W przypadku zmian dotyczących numeru karty, daty jej ważności
lub jakichkolwiek innych zmian utrudniających realizację płatności kartą zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia
BIURA OBSŁUGI KLIENTA: 801 066 066. Akceptuję warunki Regulaminu Karty Płatniczej.
*niepotrzebne skreślić
data i podpis posiadacza karty