21 SZCZECIŃSKA PIELGRZYMKA ROWEROWA NA JASNĄ GÓRĘ
Transkrypt
21 SZCZECIŃSKA PIELGRZYMKA ROWEROWA NA JASNĄ GÓRĘ
21 SZCZECIŃSKA PIELGRZYMKA ROWEROWA NA JASNĄ GÓRĘ KARTA ZGŁOSZENIA NR________ 1. Nazwisko ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟* 2. Imię ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟* * - wypełnić pismem drukowanym Oświadczenie Rodziców (Opiekunów) dotyczące niepełnoletnich uczestników 21 Pielgrzymki Rowerowej na Jasną Górę Ja ................................................................................................... 3. Data Urodzenia (dzień / miesiąc / rok) ∟∟ - ∟∟ - ∟∟∟∟ legitymujący się dowodem osobistym numer: ∟∟∟ ∟∟∟∟∟ 4. Dokładny adres: ul. ............................................................................... Kod ∟∟ - ∟∟∟ miejscowość: ........................................................ jako rodzic (opiekun) ........................................................................... 5. NR PESEL: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ 6. Zawód: ............................. Pielgrzymce Rowerowej i biorę za tę decyzję pełną odpowiedzialność. Wiem, że pielgrzymka nie jest kolonią ani obozem i akceptuję jej 7. nr. Tel. ∟∟∟∟∟∟∟∟∟ 8. Chcę jechać w grupie nr:......z ................................................................ medyczną muzyczną 10. Rozmiar koszulki (zakreślić): S techniczną M L XL porządkową XXL 11. Zgoda lekarza …………..12. Nocleg i posiłek w Ognisku ……………. 13.Miejsce dołączenia do Pielgrzymki: ......................................................... 14.Opłata pielgrzymkowa (150 zł) .................................................. Koszty powrotu wynajętym autokarem ( 90 zł) Koszty transportu roweru (30 zł).................... OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany oświadczam, że znany mi jest Regulamin Pielgrzymki, który zobowiązuje się przestrzegać. Nieprzestrzeganie go jest równoznaczne ze skreśleniem mnie z listy uczestników Pielgrzymki. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów organizacyjnych Pielgrzymki. Data ........................ Data ........................ religijny charakter. Po zakończeniu pielgrzymki moje dziecko wraca do domu wraz 9. Na pielgrzymce podejmę służbę (zakreślić): liturgiczną Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w 21 Szczecińskiej Podpis ........................................................ Podpis przyjmującego ............................................. z innymi pielgrzymami. W czasie pielgrzymki kontakt ze mną jest możliwy pod numerem telefonu: tel. ∟∟ - ∟∟∟ - ∟∟ - ∟∟ tel. kom. ∟∟∟ ∟∟ ∟∟ ∟∟. Data ........................ Podpis ................................................................. ---------------(Dotyczy uczestników poniżej 16 lat)----------------------Na czas trwania Pielgrzymki opiekę nad moim dzieckiem powierzam Panu(i) ...................................................................................................... i udzielam mu wszelkich pełnomocnictw. Data ........................ Podpis ................................................................. UWAGI ORGANIZATORA: