KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DO

KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DO
GIMNAZJUM NR 1 w SOSNOWCU
Proszę o przyjęcie syna/córki ...........................................................................................
(imię i nazwisko)
do klasy pierwszej Gimnazjum Nr 1 w Sosnowcu w roku szk. 2012/2013.
………………………………………
………………………
miejscowość,
data podpis rodzica (opiekuna)
DANE OSOBOWE UCZNIA:
(nazwisko ucznia)
(pierwsze imię)
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
(drugie imię)
(PESEL)
(województwo urodzenia)
ADRES ZAMIESZKANIA:
(kod pocztowy)
(ulica)
(miejscowość)
(nr domu)
(nr mieszkania)
ADRES ZAMELDOWANIA:
(kod pocztowy)
(ulica)
(miejscowość)
(nr domu)
(nr mieszkania)
Deklaracja dotycząca wyboru nauki drugiego języka nowożytnego:
język rosyjski
język niemiecki
Ukończona Szkoła Podstawowa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Nr rejonowego gimnazjum (miejscowość) ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Szczególne osiągnięcia ucznia ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Deklaracja wyboru klasy:
1.
Klasa ogólnokształcąca
2.
Klasa z poszerzonym o 2 godziny lekcyjne językiem angielskim
Kandydaci do w/w klasy będą pisali test kompetencji w Gimnazjum Nr 1 w Sosnowcu
w dniu 12.06.2013 r. o godz. 16:00.
Wyniki testu będą decydowały o kolejności przyjęcia do klasy z poszerzonym językiem
angielskim.
3.
Klasa sportowa - z poszerzonym o 2 godziny lekcyjne treningiem z piłki
siatkowej lub koszykowej
Piłka siatkowa
4.
Piłka koszykowa
Klasa edukacji globalnej i humanitarnej.
* właściwe zaznaczyć krzyżykiem
INFORMACJE O RODZICACH (PRAWNYCH OPIEKUNACH):
Imię i nazwisko matki
Imię i nazwisko ojca
zawód matki
miejsce pracy matki
zawód ojca
miejsce pracy ojca
(telefon domowy)
(tel. kontaktowy do matki)
(tel. kontaktowy do ojca)
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW):
(kod pocztowy)
(ulica)
(miejscowość)
(nr domu)
(nr mieszkania)
Potwierdzam zgodność powyższych danych:
…………………………………………………………………
/ podpis rodzica lub prawnego opiekuna/
Wyrażam zgodę na zbieranie oraz przetwarzanie danych osobowych syna/córki w celach
związanych z działalnością szkoły :
…………………………………………………………………
/ podpis rodzica lub prawnego opiekuna/