PROCEDURY SKŁADANIA ODWOŁAŃ W SPRAWIE

DELTA DENTAL OF ILLINOIS (DDIL)
PROCEDURY SKŁADANIA ODWOŁAŃ W SPRAWIE ROSZCZEŃ
Zatwierdzanie z góry świadczeń: Ten grupowy plan opieki dentystycznej nie wymaga uzyskiwania
z góry zgody na wykonanie usług dentystycznych. Niemniej jednak, osoba ubezpieczona i jej dentysta
mogą poprosić o ustalenie z góry zakresu świadczeń (“predetermination”), aby wiedzieć jeszcze przed
rozpoczęciem leczenia, w jakim stopniu plan pokryje dane usługi. Zapłata jednak jest ograniczona tylko do
świadczeń objętych planem i podlega postanowieniom odnośnie udziału własnego, okresów oczekiwania,
limitów ubezpieczenia na rok i całe życie polisy, a także zasad płatności Twego konkretnego planu.
Zawiadomienie o odmownej decyzji w sprawie świadczeń: Jeżeli roszczenie zostanie odrzucone
częściowo lub w całości, DDIL powiadomi subskrybenta o odmowie na piśmie wysyłając pismo o nazwie
“Explanation of Benefits” (“Wyjaśnienie świadczeń”) (niekiedy nazywane zawiadomieniem o odmowie
świadczeń) w ciągu 30 dni od wniesienia roszczenia, chyba że w wyjątkowych przypadkach wymagany
jest dłuższy okres czasu na podjęcie decyzji, nie przekraczający jednak dodatkowych 15 dni. DDIL powiadomi również o decyzji dentystę wysyłając mu pismo o nazwie “Explanation of Payment” (“Wyjaśnienie
płatności”). Jeżeli konieczny jest dodatkowy czas na podjęcie decyzji, DDIL powiadomi o tym subskrybenta
i dentystę w ciągu początkowych 30 dni, podając również przyczyny przedłużenia terminu rozpatrywania.
Jeżeli dodatkowy czas potrzebny jest dlatego, iż subskrybent albo dentysta nie dostarczyli informacji koniecznych do podjęcia decyzji w sprawie roszczenia, powiadomienie o przedłużeniu terminu rozpatrywania
wymieni również konkretne potrzebne informacje. Wnioskodawca będzie miał 45 dni od daty otrzymania
powiadomienia na uzupełnienie brakujących informacji.
Formularz wyjaśnienia świadczeń: Formularz ten zawiera następujące informacje:
• Kod odniesienia (numeryczny) odpowiadający konkretnej przyczynie lub przyczynom częściowej lub w
całkowitej odmowy roszczenia, z podaniem konkretnych postanowień planu, w oparciu o które wydano
odmowę, opisem wszelkich dodatkowych informacji potrzebnych do uzupełnienia roszczenia oraz
wyjaśnieniem przyczyn, dla których takie informacje są konieczne.
• Opis procedury odwołań DDIL oraz obowiązujących ograniczeń czasowych, jak również oświadczenie
o prawie ubezpieczonego do wniesienia sprawy cywilnej z ustawy ERISA (Ustawa o zabezpieczeniu
dochodu emerytalnego) po otrzymaniu odmowy świadczeń.
• Kod odniesienia (numeryczny) odpowiadający konkretnej zasadzie, wytycznym lub protokołowi
stanowiącym podstawę odmowy świadczeń (jeżeli odnosi się to do danej sytuacji).
• Kod odniesienia (numeryczny) odpowiadający odpowiedniej opinii naukowej lub klinicznej, gdy
odmowa świadczeń dotyczy konieczności stomatologicznej, leczenia eksperymentalnego lub innych
wyjątków czy ograniczeń (jeżeli odnosi się to do danej sytuacji).
Wniosek odwołania od odmowy świadczeń: Jeżeli ubezpieczony nie zgadza się z odmowną decyzją
DDIL w sprawie świadczeń, może złożyć odwołanie od tej decyzji do Komisji Rewizyjnej DDIL w ciągu
180 dni od otrzymania odmowy. Odwołanie musi być złożone na piśmie i wyjaśniać, dlaczego decyzję
DDIL w sprawie świadczeń uznaje się za niesłuszną. Do odwołania należy dołączyć zawiadomienie o
odmowie oraz inne dokumenty i informacje, które mogą mieć wpływ na roszczenie. Komisja Rewizyjna
powtórnie rozpatrując roszczenie po złożeniu odwołania weźmie pod uwagę wszystkie komentarze, dokumenty, dane i inne informacje dostarczone przez ubezpieczonego, niezależnie od tego, czy takie informacje
były dostępne i uwzględnione przy pierwszej decyzji w sprawie świadczeń.
Na życzenie ubezpieczonego DDIL udostępni bezpłatnie kopie wszystkich dokumentów, danych i innych
informacji dotyczących Twojego roszczenia.
R092402
-1-
1 lipca 2002r.
Powtórne rozpatrzenie przez Komisję Rewizyjną: Roszczenie rozpatrzy powtórnie inna osoba od tej,
która wydała pierwszą odmowę tego roszczenia bądź jej podwładnego. Jeżeli powtórne rozpatrzenie dotyczy odmowy świadczenia związanego częściowo lub w całości z koniecznością stomatologiczną, leczenia
eksperymentalnego lub opinii klinicznej odnośnie zastosowania umowy o ubezpieczeniu, Komisja Rewizyjna skonsultuje się z dentystą mającym odpowiednie przeszkolenie i doświadczenie w danej dziedzinie
stomatologii; taki dentysta nie może być konsultantem, który podjął pierwszą decyzję odmowną w tej
sprawie ani podwładnym takiego konsultanta. Na życzenie wnioskodawcy Komisja Rewizyjna udostępni
imiona i nazwiska wszystkich konsultantów stomatologicznych proszonych o opinię w związku z tym
roszczeniem, niezależnie od tego, czy na ich opinii oparto pierwszą decyzję w sprawie roszczenia.
Zawiadomienie o decyzji po powtórnym rozpatrzeniu: Komisja Rewizyjna powiadomi wnioskodawcę na
piśmie o swojej decyzji w sprawie odwołania w ciągu 60 dni od wpłynięcia wniosku o powtórne rozpatrzenie
sprawy, chyba że uzna, iż ze względu na szczególne okoliczności konieczny jest dłuższy termin rozpatrywania
(szczegóły poniżej). W takim przypadku wnioskodawca otrzyma pisemne zawiadomienie o przedłużeniu
terminu rozpatrywania przed upływem początkowych 60 dni. W żadnym wypadku przedłużony termin
rozpatrywania nie może przekroczyć dodatkowych 60 dni od upływu początkowego terminu 60- dniowego.
Powiadomienie będzie również zawierać informacje o szczególnych okolicznościach, które spowodowały
przedłużenie terminu rozpatrywania oraz datę, do której Komisja Rewizyjna spodziewa się podjąć decyzję
w sprawie odwołania.
Jeżeli Komisja Rewizyjna w odwołaniu podtrzyma początkową odmowę świadczeń, zawiadomienie do
wnioskodawcy będzie również zawierać następujące informacje:
• Kod odniesienia (numeryczny) odpowiadający konkretnej przyczynie odmownej decyzji, łącznie z
konkretną zasadą planu, w oparciu o którą podjęto tę decyzję.
• Oświadczenie, iż dostępne są bezpłatnie, w rozsądnych granicach, kopie wszystkich dokumentów, danych
i innych informacji dotyczących odmowy.
• Oświadczenie o prawie wnioskodawcy do wniesienia sprawy cywilnej z ustawy ERISA;
• Kod odniesienia (numeryczny), odpowiadający konkretnej zasadzie, wytycznym lub protokółowi, w
oparciu o które oparto odmowną decyzję w sprawie świadczeń (jeżeli dotyczy);
• Kod odniesienia (numeryczny) odpowiadający odpowiedniej opinii naukowej lub klinicznej, gdy
odmowa świadczeń dotyczy konieczności stomatologicznej, leczenia eksperymentalnego lub innych
wyjątków czy ograniczeń (jeżeli odnosi się to do danej sytuacji).
Szczególne postanowienia dotyczące programów dentystycznych HMO DeltaCare
Poza wyjątkami omówionymi poniżej, roszczenia i odwołania złożone w ramach programów DeltaCare
podlegają tym samym procedurom jak te opisane w części zatytułowanej Zawiadomienie o odmownej
decyzji w sprawie świadczeń i Wniosek odwołania od odmowy świadczeń.
Roszczenia dotyczące sytuacji przed wykonaniem usługi (skierowania do specjalisty): Po otrzymaniu
wniosku o skierowanie do specjalisty, wymagające uprzedniej zgody administratora DeltaCare, administrator
DeltaCare powiadomi dentystę ogólnego (“opieki podstawowej”) wystawiającego skierowanie oraz ubezpieczonego o decyzji w sprawie świadczeń (przychylnej lub odmownej) w rozsądnym czasie odpowiednim
do okoliczności, ale nie później niż w ciągu 15 dni od daty złożenia wniosku o skierowanie. Ten termin
może być przedłużony przez plan jeden raz, maksymalnie o dodatkowe 15 dni, jeżeli jest to konieczne z
przyczyn niezależnych od planu. Jeżeli konieczny jest dłuższy termin, administrator DeltaCare powiadomi
dentystę ogólnego oraz ubezpieczonego w ciągu 15 początkowych dni o okolicznościach wymagających
dłuższego terminu rozpatrywania i o terminie, w jakim plan spodziewa się podjąć decyzję. Jeżeli dodatkowa ilość czasu potrzebna jest dlatego, iż dentysta ogólny nie dostarczył informacji koniecznych
R092402
-2-
1 lipca 2002r.
do podjęcia decyzji, powiadomienie o przedłużeniu terminu rozpatrywania wymieni również konkretne
potrzebne informacje. Dentysta ogólny będzie mieć co najmniej 45 dni od daty otrzymania powiadomienia
na uzupełnienie brakujących informacji.
W przypadku odmowy skierowania do specjalisty, które wymaga uprzedniej zgody, dentysta ogólny lub
ubezpieczony mogą odwołać się do administratora DeltaCare w ciągu 180 dni od otrzymania odmowy.
Administrator DeltaCare powiadomi wnioskodawcę o decyzji w ciągu 30 dni od daty otrzymania wniosku
o ponowne rozpatrzenie.
Roszczenia dotyczące nagłej opieki (nagłe skierowania): Jeżeli dentysta ogólny złoży wniosek o
skierowanie w nagłym przypadku, Administrator Delta Care powiadomi dentystę ogólnego oraz ubezpieczonego o decyzji (negatywnej lub pozytywnej) możliwie najszybciej, nie później niż w ciągu 72 godzin od
otrzymania wniosku o skierowanie. Zawiadomienie będzie również zawierać opis procedury rozpatrywania
w trybie przyspieszonym i procesu odwołań w sprawie roszczeń dotyczących nagłej opieki. Jeżeli dentysta
ogólny nie dostarczy informacji wystarczających do podjęcia decyzji w sprawie roszczenia, administrator
DeltaCare powiadomi dentystę ogólnego oraz ubezpieczonego w ciągu 24 godzin od otrzymania wniosku,
jakie konkretnie informacje są potrzebne do podjęcia decyzji. Dentysta ogólny będzie miał rozsądną ilość
czasu, stosownie do okoliczności, na uzupełnienie brakujących informacji, ale nie mniej niż 48 godzin.
Administrator DeltaCare powiadomi następnie możliwie najszybciej ogólnego oraz ubezpieczonego o
decyzji, nie później niż w ciągu 48 godzin od: (a) otrzymania żądanych informacji przez plan lub (b)
upływu terminu danego dentyście na dostarczenie brakujących informacji, jeśli nastąpi wcześniej.
Jeżeli konieczne jest powtórne rozpatrzenie odmowy świadczeń opieki pilnie potrzebnej w trybie przyspieszonym, prośbę o takie rozpatrzenie może złożyć ubezpieczony - ustnie lub pisemnie - lub też dentysta, telefonicznie, faksem lub w innej przyspieszonej formie. Administrator DeltaCare powiadomi wnioskodawcę o
decyzji po powtórnym rozpatrzeniu możliwie najszybciej, nie później niż w ciągu 72 godzin od otrzymania
prośby o ponowne rozpatrzenie.
R092402
-3-
1 lipca 2002r.