karta zgłoszeniowa - Centrum Kultury Młodych

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII
w Centrum Kultury Młodych w Łodzi ul. Lokatorska 13 tel. 42 684 24 02
(WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE)
1. Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ..............................................................................................................................
4. Nazwa i adres szkoły .............................................................................................. klasa ..........
5. PESEL dziecka ………………..… telefon kontaktowy opiekuna ......................................................
6. Zobowiązujemy się osobiście przyprowadzać i odbierać dziecko do godz. 16.00 (właściwe podkreślić)
- dziecko będzie samo przychodziło na zajęcia i wracało do domu
- dziecko będzie przyprowadzała i odbierała do godz. 16.00 upoważniona osoba:
…………………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko upoważnionej osoby, numer dowodu osobistego)
…………………………………
Podpis rodziców lub opiekunów
UWAGA! Za nieodebranie dziecka do godziny 16.00 obciąża się rodziców/opiekunów kwotą 20 zł za
każde rozpoczęte pół godziny.
7. Dziecko będzie przebywało na półkoloniach w dniach …………………. w godzinach 8.00 – 16.00
8. Zobowiązujemy się do zapłacenia kosztów pobytu dziecka na półkoloniach w wysokości ustalonej
przez organizatora.
9. Odpłatność za półkolonie należy uregulować najpóźniej na 2 tygodnie przed rozpoczęciem turnusu
(brak wpłaty skutkuje automatycznym skreśleniem dziecka z listy uczestników), przelewem na konto
bankowe Centrum Kultury Młodych Nr 76 1240 3028 1111 0000 2822 1407 lub w kasie CKM ul.
Lokatorska 13 w godz. 8.00 – 16.00.
UWAGA! Zwrot opłaty za nieobecności może nastąpić jedynie w przypadku choroby dziecka,
udokumentowanej zaświadczeniem lekarskim (po potraceniu kosztów organizacyjnych).
Pojedyncze nieobecności dziecka na półkoloniach nie podlegają rozliczeniu finansowemu.
10. Organizator półkolonii nie ponosi odpowiedzialności za przedmioty przyniesione przez dziecko z
domu.
11. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka (np. na co dziecko jest uczulone, jak
znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub
okulary)
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
12. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH:
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................,
błonica ............, dur ................., inne .............
..........................................................
(data i podpis lekarza lub pielęgniarki)
12. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na półkoloniach. Zgadzamy się na
uczestnictwo dziecka w wyjściach i wycieczkach organizowanych w ramach półkolonii.
…………………
............................................................
Miejscowość, data
(czytelne podpisy rodziców lub opiekunów)
REGULAMIN PÓŁKOLONII W CKM:
Uczestnikami półkolonii mogą być dzieci w wieku od 6 do 10 lat.
- Wychowawcy na półkoloniach dokładają wszelkich starań by stworzyć dzieciom jak
najlepsze warunki do wypoczynku, umożliwić im aktywne uczestnictwo w zaplanowanych
zajęciach i życiu grupy oraz zorganizować czas w sposób przyjemny i pożyteczny, a przede
wszystkim bezpieczny
- Dzieci przebywają pod opieką wykwalifikowanych wychowawców w godz. od 8.00 do 16.00
- Organizator zobowiązuje się do realizacji programu zgodnie z przedstawionym planem
półkolonii (organizator zastrzega sobie możliwość dokonania zmian w programie np z
powodu warunków atmosferycznych)
- Organizator zapewnia dzieciom 3 posiłki dziennie (II śniadanie, obiad, podwieczorek),
bilety wstępu oraz przejazdy na warsztaty, zajęcia i wycieczki
- Organizator ma prawo odmówić przyjęcia dziecka na półkolonie z powodu stanu zdrowia
lub negatywnej opinii nauczyciela ze szkoły do której uczęszcza dziecko
- Organizator ma prawo anulować rezerwację miejsca na półkoloniach, jeśli na dwa tygodnie
przed rozpoczęciem turnusu Rodzic nie dopełni formalności tj. wpłaty całej należnej kwoty
oraz nie odda starannie wypełnionej Karty kwalifikacyjnej uczestnika półkolonii
- zwrot opłaty za nieobecności dziecka może nastąpić jedynie w przypadku choroby dziecka,
udokumentowanej zaświadczeniem lekarskim (po potrąceniu kosztów organizacyjnych).
Pojedyncze nieobecności dziecka nie podlegają zwrotowi
- Organizator nie ponosi odpowiedzialności za przedmioty przyniesione przez dzieci z domu
Uczestnicy mają obowiązek:
- przestrzegać zasad współżycia społecznego
- przestrzegać ramowego harmonogramu dnia
- podporządkować się poleceniom wychowawców
- szanować mienie Centrum Kultury Młodych oraz innych uczestników
- w żadnym wypadku nie stwarzać zagrożenia dla siebie oraz innych dzieci
ORGANIZATOR
Oświadczam, że zapoznałam(łem) się z regulaminem półkolonii i akceptuję go
…………………
Miejscowość, data
CENTRUM
93-021 Łódź , ul. Lokatorska 13
e-mail [email protected]
............................................................
(czytelne podpisy rodziców lub opiekunów)
KULTURY
tel. 0-42 684 68 66
www.ckm.lodz.pl
MŁODYCH
tel./fax 0-42 684 83 94