Imię i nazwisko dziecka

Załącznik do Wniosku o przyjęcie dziecka
do ZSP w Rudziczce na rok szkolny 2015/2016
Imię i nazwisko dziecka
I. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY 1
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
Kryterium
Wielodzietność rodziny
kandydata
Niepełnosprawność
kandydata
Niepełnosprawność
jednego z rodziców
kandydata
Niepełnosprawność
obojga rodziców
kandydata
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Tak*)
Nie*)
Oświadczenie 2 o wielodzietności rodziny kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr
127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia
albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr
127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr
127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem przez rodzica
6.
7.
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie 3
Objęcie kandydata
pieczą zastępczą
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie 4 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona„ za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9
czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.
135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
* w rubryce (Tak/Nie), wstawić znak X, przy każdym z kryteriów.
Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy,
niż wolnych miejsc, w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
2 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.„Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
3 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera,
wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co
najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
4 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej
jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
1
II. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ZESPOŁU SZKOLNO-PRZEDSZKOLNEGO
PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA IM. BPOWSTAŃCÓW ŚLĄSKICH W RUDICZCE
Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane
oświadczeniami. Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie
postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie
postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. Zgodnie z Art. 20 t ust. 6 ustawy o systemie
oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
I.
Obydwoje rodzice (opiekunowie prawni) dziecka są zatrudnieni na umowie o pracę
lub na podstawie umowy cywilno-prawnej albo uczą się w trybie stacjonarnym,
prowadzą gospodarstwo rolne ub wykonują pozarolniczą działalność gospodarczą*
- TAK
- NIE
II.
Jeden z rodziców (opiekunów prawnych) dziecka jest zatrudniony na umowie o pracę
lub na podstawie umowy cywilno-prawnej albo uczy się w trybie stacjonarnym,
prowadzi gospodarstwo rolne lub wykonuje pozarolniczą działalność gospodarczą*
- TAK
- NIE
III.
Czas pobytu dziecka w przedszkolu*
a) 6 godzin dziennie
b) 7 godzin dziennie
c) 8 i więcej godzin dziennie
- TAK
- TAK
- TAK
- NIE
- NIE
- NIE
- TAK
-
NIE
-
NIE
IV. Rodzice (opiekunowie) dziecka korzystali ze świadczeń pomocy społecznej oraz
z zakresu świadczeń rodzinnych w GOPS w Suszcu w ciągu ostatnich 6 m-cy przed
złożeniem wniosku*
V.
Rodzeństwo dziecka ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola już uczęszcza
do przedszkola, w którym składany jest wniosek*
- TAK
*właściwe podkreślić
Załączniki 5:
1. Oświadczenie o wielodzietności*
- TAK
-
NIE
2. Oświadczenie rodzica/opiekunów prawnych, iż jeden z rodziców jest rodzicem pracującym,
prowadzącym gospodarstwo rolne albo pozarolniczą działalność gospodarczą lub studiującym
w trybie stacjonarnym *
- TAK
-
NIE
3. Oświadczenie rodzica/opiekunów prawnych, iż obydwoje z rodziców są rodzicami pracującymi,
prowadzą gospodarstwo rolne albo pozarolniczą działalność gospodarczą lub studiują w trybie
stacjonarnym *
- TAK
-
NIE
4. Oświadczenie rodzica lub opiekunów prawnych o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej
oraz z zakresu świadczeń rodzinnych w GOPS w Suszcu - w ciągu ostatnich 6 miesięcy przed
złożeniem wniosku *
- TAK
- NIE
5. Inne (jakie?)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*właściwe podkreślić
Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że dane podane w w/w informacji oraz załącznikach są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym 6
…………………
Data
…………………….……………………………………………………………..
Czytelny podpis wnioskodawcy- rodziców/opiekunów prawnych dziecka
Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów
Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
5
6