wniosek o przyjęcie dziecka do ośrodka rewalidacyjno

…………………………………………………………..
imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
adres do korespondencji
DYREKTOR
mgr Katarzyna Machalioska
Ośrodek Rewalidacyjno – Wychowawczy
dla Dzieci i Młodzieży z Autyzmem
w Zespole Szkół nr 29
ul. Słoneczna 26
85-348 Bydgoszcz
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO OŚRODKA REWALIDACYJNO – WYCHOWAWCZEGO
DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Z AUTYZMEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
Dane osobowe dziecka:
Imię …………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………..………
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………..................
PESEL (w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamośd) ………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………
Miejsce realizacji obowiązku przedszkolnego …………………………………………………………
I Dane osobowe rodziców dziecka:
Imię i nazwisko:
a) Matki …………………………………………………………………………………………………………………..
b) Ojca …………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania:
a) Matki …………………………………………………………………………………………………………………..
b) Ojca …………………………………………………………………………………………………………………….
Dane dodatkowe:
a) Matka
- adres poczty elektronicznej (o ile posiada)………………………………………………………..
- telefon do kontaktu …………………………………………………………………………………………….
b) Ojciec …………………………………………………………………………………………………………………….
- adres poczty elektronicznej (o ile posiada)……………………………………………………………
- telefon do kontaktu …………………………………………………………………………………………..
II Informacja o spełnieniu kryteriów określonych przez Dyrektora ZS 29 i w ustawie o
systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie.
L.p.
1.
Ilośd
Dokument
pkt.
Niepełnosprawnośd kandydata – autyzm, autyzm 60 Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
(ze sprzężeniem czyli autyzm + inna
atypowy, autyzm wczesnodziecięcy, zaburzenia ze
niepełnosprawnośd) wydane przez Poradnię
spektrum autyzmu, Zespół Aspergera
Kryterium
Psychologiczno – Pedagogiczną.
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1
Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis
lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona
za zgodnośd z oryginałem przez rodzica
kandydata.
2.
3.
Dziecko, które zameldowane jest w Bydgoszczy
Dziecko, którego rodzice (opiekunowie prawni)
mieszkają w Bydgoszczy i rozliczają podatek
dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie
Skarbowym w Bydgoszczy
Dziecko, którego rodzeostwo uczęszcza i będzie
nadal uczęszczało do Zespołu Szkół nr 29
Dziecko, którego rodzice korzystają z Punktu
Konsultacyjnego przy ZS 29
Wielodzietnośd rodziny kandydata
20
10
Pisemne oświadczenie rodzica
Pisemne oświadczenie rodzica
10
Pisemne oświadczenie rodzica
20
Zaświadczenie
2
Oświadczenie o wielodzietności rodziny
kandydata
7.
Niepełnosprawnośd jednego lub obojga z rodziców
kandydata
2
8.
Niepełnosprawnośd rodzeostwa kandydata
2
Orzeczenie/orzeczenia o niepełnosprawności
lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie
równoważne
w
rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z
2011r. Nr 127, poz. 721, ze zm.).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1
Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis
lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona
za zgodnośd z oryginałem przez rodzica
kandydata.
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej
oraz
zatrudnieniu
osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz.
721, ze zm.).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1
Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis
lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona
za zgodnośd z oryginałem przez rodzica
kandydata.
4.
5.
6.
9.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
2
10.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
2
11
Opinia nauczyciela – terapeuty prowadzącego w 0-10
punkcie konsultacyjnym o postępach dziecka,
wyniki badao umiejętności wyjściowych dziecka.
Dokument poświadczający objęcie dziecka
pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9
czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie
pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135, z
2012r. poz. 1519 oraz z 2013r. poz. 154 i 866).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1
Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis
lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona
za zgodnośd z oryginałem przez rodzica
kandydata.
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu
dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem.
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1
Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis
lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona
za zgodnośd z oryginałem przez rodzica
kandydata.
Punkty przyznawane w trakcie prac Komisji
Rekrutacyjnej.
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w
punkcie ………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 20 ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenie składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznao.
Bydgoszcz, dnia …………………………………..
……………………………………………………………
Podpis rodzica