Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIII/148/2015
Rady Miasta Ustroń
z dnia 22 grudnia 2015 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Deklarację należy wypełnić czytelnie, komputerowo lub ręcznie wielkimi literami
Na podstawie art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j. t.
Podstawa
Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.).
prawna:
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości
niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne oraz właścicieli domków letniskowych, lub
innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno - wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie
przez część roku, położonych na terenie Miasta Ustroń.
Organ i
miejsce
Burmistrz Miasta Ustroń
Urząd Miasta Ustroń, ul. Rynek 1, 43-450 Ustroń
składania
deklaracji:
- 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej
Termin
nieruchomości odpadów komunalnych.
składania
- 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych, będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
deklaracji:
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych
powstających na danej nieruchomości.
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) :
□ PIERWSZA DEKLARACJA - należy wskazać datę powstania obowiązku:......................................................
□ ZŁOŻENIE KOLEJNEJ DEKLARACJI (w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej
opłaty) - należy wskazać datę zaistnienia zmiany:....................................................................................
□ KOREKTA DEKLARACJI
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
1. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ OSOBA FIZYCZNA
□ OSOBA PRAWNA
□ JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
2. Forma władania nieruchomością (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ WŁASNOŚĆ
□ WSPÓŁWŁASNOŚĆ
□ INNA (np. użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub
użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością)
IMIĘ I NAZWISKO (osoba fizyczna) /PEŁNA NAZWA (osoba prawna lub jednostka organizacyjna)
PESEL (osoba fizyczna)
NIP (osoba prawna lub jednostka organizacyjna)
IMIĘ OJCA (dotyczy osoby fizycznej)
NUMER TELEFONU*
IMIĘ MATKI (dotyczy osoby fizycznej)
C. ADRES ZAMIESZKANIA (osoba fizyczna) /ADRES SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (osoba
prawna lub jednostka organizacyjna)
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR BUDYNKU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR LOKALU
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA TERENIE MIASTA USTROŃ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE (wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż wskazany w pozycji C)
ULICA
NR BUDYNKU NR LOKALU
OBRĘB - NR DZIAŁKI (wypełnić w przypadku
gdy budynek nie posiada numeru)
Id: 1A76A93E-A2EA-410A-8A7E-056275CEB5E8. Podpisany
E. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ
1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w pozycji D niniejszej deklaracji zamieszkuje: ............... osób
(podać liczbę osób zamieszkujących na nieruchomości).
2.Wyliczenie miesięcznej opłaty:
a
3. Liczba mieszkańców
...................
4. Liczba mieszkańców rodziny wielodzietnej, o
której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o
Karcie Dużej Rodziny (liczbę mieszkańców należy
podać zgodnie z ilością osób wskazanych w
załączniku do deklaracji)
...................
b
c
Stawka opłaty
Wysokość miesięcznej opłaty
(iloczyn liczb podanych w kolumnie a i b)
.................... zł
.................... zł/miesiąc
Stawka opłaty
Wysokość miesięcznej opłaty
(iloczyn liczb podanych w kolumnie a i b)
.................... zł
.................... zł/miesiąc
5. Łączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi .......................zł (należy wpisać
sumę opłat z pozycji 3 i 4)
F. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ
ODPADY KOMUNALNE (tj. w szczególności nieruchomości, na których prowadzona jest działalność gospodarcza,
społeczna lub publiczna)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w pozycji D niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są
w pojemnikach o pojemności:
- 110 l - ..................szt./miesiąc X ..................zł = ...................zł/miesiąc
- 240 l - ..................szt./miesiąc X ..................zł = ...................zł/miesiąc
- 1100 l - .................szt./miesiąc X ..................zł = ...................zł/miesiąc
- 4 m3 - ...................szt./miesiąc X ..................zł = ...................zł/miesiąc
- 7 m3 - ...................szt./miesiąc X ..................zł = ...................zł/miesiąc
Łączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi .......................zł
G. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, KTÓREGO CZĘŚĆ NIERUCHOMOŚCI STANOWI
NIERUCHOMOŚĆ, O KTÓREJ MOWA W POZYCJI E, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, O KTÓREJ MOWA
W POZYJI F.
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w pozycji D niniejszej deklaracji odpady komunalne powstają
w sposób określony w pozycji E i F.
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi .......................... zł (należy wpisać sumę
opłat z pozycji E i F).
H. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE,
LUB INNE NIERUCHOMOŚCI WYKORZYTYWANE NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE,
WYKORZYSTYWANE JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
a
b
c
Liczba domków letniskowych lub innych
nieruchomości wykorzystywanych na cele
rekreacyjno -wypoczynkowe
Ryczałtowa roczna stawka opłaty
Roczna wysokość opłaty (iloczyn liczb
podanych w kolumnie a i b)
..................
.................... zł/rok
.................... zł/rok
I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
Informacja o mieszkańcach posiadających Kartę Dużej Rodziny, o której mowa w pozycji E4 (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ TAK
□ NIE
J. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ
.......................................................
.................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis)
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (j. t. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.)
Objaśnienia:
* podanie numeru telefonu jest nieobowiązkowe i służy w celu kontaktu z osobą składającą deklarację
Id: 1A76A93E-A2EA-410A-8A7E-056275CEB5E8. Podpisany
Załącznik do Załącznika Nr 1
Załącznik do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
INFORMACJA O MIESZKAŃCACH POSIADAJĄCYCH KARTĘ DUŻEJ RODZINY
A. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
IMIĘ I NAZWISKO
ULICA
NR BUDYNKU
NR LOKALU
B. DANE DOTYCZĄCE MIESZKAŃCÓW POSIADAJĄCYCH KARTĘ DUŻEJ RODZINY
NUMER KARTY
DATA WAŻNOŚCI KARTY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
C. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZĘTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ
....................................................
(miejscowość i data)
Id: 1A76A93E-A2EA-410A-8A7E-056275CEB5E8. Podpisany
...................................................
(czytelny podpis)