Perspektywy - Dental Tribune International
Transkrypt
Perspektywy - Dental Tribune International
DENTAL TRIBUNE 10 Perspektywy 4a 4b 5 6 Polish Edition 7 Ryc. 4a i b: Końcowy wygląd (perspektywa podniebienna) po zdjęciu koferdamu. Wygląd kliniczny (perspektywa wargowa) po 6 miesiącach. • Ryc. 5: Pacjent w wieku 4,2 lat. Skomplikowane złamanie korony 3 miesiące po wystąpieniu urazu. Hipertrofia dziąsła powoduje przykrycie brzegu złamanego zęba 5.1. • Ryc. 6: Badanie rtg. • Ryc. 7: Plastyka dziąseł wykonana za pomocą lasera erbowego bez znieczulenia miejscowego. Kanał korzeniowy jest wypełniony wodorotlenkiem wapnia. Brzegi sieczne są leczone laserem erbowym (minimalna interwencja). 8 9 10 11 12 Ryc. 8: Ząb 5.1 jest odbudowany kompozytem. Wygląd kliniczny po etapie wykończeniowym oraz polerowaniu. • Ryc. 9: Pacjent w wieku 7,8 lat. Ciężkie zwichnięcie zęba 2.1 z ułamaniem korony. Nadwichnięcie oraz ułamanie szkliwa w zębie 1.1. • Ryc. 10: Przed ekstruzją ortodontyczną (przy użyciu drutu australijskiego przez 2 tygodnie) wyleczono (odkażono) tkanki przyzębia za pomocą lasera Nd:YAG. • Ryc. 11: Po zmianie ustawienia zębów 1.1 oraz 2.1, leczono je laserem Er:YAG. • Ryc. 12: Końcowy efekt kliniczny. 13 14 15 Ryc. 13: Pacjent w wieku 16,2 lat. Utrata zęba 2.1. Głębokie otarcie błony śluzowej górnej wargi, nosa oraz podbródka (dzięki uprzejmości dr. V. Lazzarini). • Ryc. 14: Uszkodzona tkanka miękka przez 7 dni jest poddawana leczeniu laserem Nd:YAG. • Ryc. 15: Efekt kliniczny twarzy i uśmiechu. Pacjentowi założono ruchomy utrzymywacz przestrzeni, aby tymczasowo uzupełnić brak przedniego uzębienia. biegania urazom. W wielu dziedzinach medycyny wykorzystywanie laserów stało się częścią standardowego procesu leczenia. Chociaż sytuacja jest inna w przypadku traumatologii stomatologicznej, można mieć pewność, że technologia ta podniesie jakość leczenia oraz będzie przyjemna dla dentystów. Do leczenia urazów stomatologicznych wykorzystuje się różne rodzaje laserów. Każdy z nich ma inne właściwości, które czynią go odpowiednim do danego typu tkanek i procedur. Także każda z dostępnych długości fal ma inne zastosowanie w zależności od rodzaju leczonych tkanek i powinowactwa chemicznego. Ze względu na swoją wszechstronność oraz zastosowanie zarówno w tkankach twardych, jak i miękkich, 2 rodzaje laserów są szczególnie często używane do leczenia traumatologicznych urazów w stomatologii dziecięcej. Są to lasery Er:YAG oraz Er, CR:YSGG (Gutknecht i in., 2005). Zaleca się także stosowanie następujących technologii: lasera kryształowego KTP, lasera Nd:YAG, lasera diodowego oraz lasera CO2 (Tab. 2). Na temat traumatycznych urazów stomatologicznych nie przeprowadzono jeszcze randomizowanych badań klinicznych. W niniejszym artykule autorka podejTkanki twarde i mi´kkie Laser Er:YAG 2.940 Laser Er, Cr:YSGGG 2.780 Tkanki mi´kkie Laser KTP 532 Laser argonowy Laser diodowy 810, 940, 980 Laser Nd:YAG 1.064 Laser CO2 10.600 Lasery niskoenergetyczne Laser helowo-neonowy 635 Laser diodowy 810 Tab. 2: Klasyfikacja laserów przeznaczonych do leczenia tkanek twardych i miękkich. muje więc próbę opisu własnego doświadczenia klinicznego, którego celem jest zmobilizowanie lekarzy do szerszych badań naukowych w tej dziedzinie. Urazy traumatyczne tkanki twardej i miazgi Proste i złożone przypadki złamania korony Ten rodzaj złamań wpływa na zmiany w szkliwie i zębinie, a w przypadkach złożonych odsłania miazgę. Leczenie należy rozpocząć od oczyszczenia powierzchni pourazowej oraz ostrożnego sprawdzenia miejsc, w których miazga została odsłonięta. Następnie należy wykonać zdjęcie rtg oraz testy żywotności miazgi. Czasem uszkodzona zostaje także tkanka miękka, należy więc sprawdzić, czy na języku i wargach nie ma pozostałości skruszonego zęba. Stosowanie nowoczesnych środków wiążących oraz technologii laserowej znacznie zmieniło oblicze praktyki klinicznej. Lasery erbowe gwarantują dobre wyniki, zmniejszają dyskomfort pozabiegowy i nadwrażliwość oraz przyczyniają się do rozwoju minimalnie inwazyjnej stomatologii (Genovese i in., 2008). Lasery erbowe są zalecane do leczenia złamanych koron (w przypadkach prostych i złożonych) bez względu na dostępność fragmentu złamanego zęba. We wczesnym stadium badań wielu lekarzy sprawdzało parametry i zmienne laserów erbowych ze szczególnym uwzględnieniem morfologicznych wpływów na tkankę twardą oraz miazgę efekty gęstości energii, częstotliwości powtarzania impulsów oraz stosowania dysz z wodą i sprężonym powietrzem. Okazało się, że rezultaty lasera pokrywają się z wynikami kwasu ortofosforowego (Moritz i in., 2006). Rozmaite badania i raporty kliniczne wykazały, że laser wykorzystywany przez wielu lekarzy jako al- ternatywa dla instrumentów obrotowych w dziecięcej stomatologii rekonstrukcyjnej zwiększa bezpieczeństwo nawet podczas leczenia bardzo małych dzieci i tym samym stanowi nowe rozwiązanie wymagające zaledwie minimalnej interwencji (Kornblit i in., 2008). W porównaniu z metodami tradycyjnymi, laser jest także lepiej tolerowany przez organizm (Keller i in.,1998). Preparacja ubytku laserem wiąże się z różnymi czynnikami, które mogą spowodować uszkodzenie podpowierzchniowej warstwy zębiny: płynność, gęstość mocy i długość impulsu, angulacja lasera, tryb skupienia wiązki oraz intensywność chłodzenia powietrzem i aerozolem wodnym. Dlatego też podczas końcowego kondycjonowania zaleca się stosowanie niskiej mocy znamionowej zarówno do opracowywania zębiny, jak i szkliwa. Wytrawianie kwasem naświetlonej laserem zębiny i szkliwa daje jednolite rezultaty, usuwając cienką warstwę uszkodzeń podpowierzchniowych, uwydatniając włókna kolagenowe i dając substrat pod tworzącą się warstwę hybrydową. Wytrawianie kwasem sprawia, że szkliwo klasy 2. i 3. Silverstone a przechodzi w klasę 1., co zwiększa możliwości adaptacyjne kompozytu. Oddziaływanie laserów erbowych na tkankę twardą i miazgę jest niezwykle precyzyjne, a leczona powierzchnia jest oczyszczana oraz poddawana sterylizacji. Wzrost temperatury podczas zabiegu jest minimalny i może zostać zmniejszony poprzez chłodzenie aerozolem wodnym. Ze względu na swoje właściwości bakteriobójcze, brak wydzielania płynu fizjologicznego, otwarcie kanalików zębiny oraz formowanie się warstwy hybrydowej, lasery te mogą być wykorzystywane do wykonywanie całkowitej procedury, składającej się z: ekskawacji, koagulacji obnażonej miazgi (w razie potrzeby), pulpotomii lub pulpektomii (Ryc. 1-4). Kolejną zaletą jest występowanie pobieżnego efektu termicznego, dzięki któremu strefa martwiczna jest bardzo niewielka. Omawiany rodzaj urazów odsłania dużą liczbę kanalików zębiny 1 mm2 zębiny odsłania 20-40.000 kanalików. Stanowią one drogę dostępu dla bakterii oraz podrażniających środków termicznych i chemicznych, które mogą powodować zapalenie miazgi. Lasery erbowe usuwają materiał organiczny i warstwę wydzieliny, tworząc osłonę bakteriobójczą. Także lasery Nd:UAG oraz lasery diodowe mogą przeprowadzić skuteczną dekontaminację. Laser erbowy posiada właściwości stapiania i uszczelniania kanalików zębiny (do głębokości 4 µm), co prowadzi do redukcji przepuszczalności płynów przez tkanki i tym samym zmniejsza nadwrażliwość zębiny. Kolejną zmianą strukturalną wywołaną przez lasery jest zjawisko zeszklenia. Jest ono bardzo pożyteczne, ponieważ zwiększa odporność tkanki twardej na remineralizację, twardość materiałów oraz abrazję. W przypadku bezpośrednich urazów lasery Nd:YAG oraz lasery diodowe działają terapeutycznie. Lasery te, wykorzystujące efekt fototermiczny, mogą być stosowane do leczenia zarówno miazgi, jak i zębiny. Można je wykorzystywać podczas leczenia nadwrażliwości zębiny, bezpośredniego lub pośredniego pokrywania miazgi, usuwania materiału endodontycznego, a także leczenia zainfekowanych kanałów zębowych. Laser CO2 wywiera na tkankę efekt termiczny: 90-95% energii dostarczanej do tkanki jest przez nią pochłaniane oraz zamieniane w ciepło. Tego typu laser jest zalecany do wykonywania pokrywania miazgi (po ułamaniu zębiny), pulpotomii (po złamaniu korony lub korzenia) i nacięć chirurgicznych (np. w celu usunięcia fragmentów zęba), (Ryc. 3, 4, 5 oraz 15). Opisy badań zajmujących się wydajnością laserów w podtrzymywaniu żywotności miazgi znaleźć można w bazie medycznej PubMed. W zależności od wykorzystywanych urządzeń zastosowano różne długości fal oraz parametry lasera. W opisanych badaniach wykorzystywano niską moc laserów (0,5-1 W), tryb rozproszony oraz niski wskaźnik powtórzeń lub tryb Super Pulse. Pulpotomia jest bardzo powszechną techniką stosowaną podczas leczenia zębów mlecznych. Chociaż potwierdzono skuteczność pulpotomii z zastosowaniem formokrezolu (roztwór 1:5), obecnie istnieje tendencja poszukiwania alternatywnych technik ze względu na potencjalne właściwości rakotwórcze i mutagenne tego komponentu formaldehydowego. Do wykonywania pulpotomii zaczęto wykorzystywać lasery, a badania porównawcze (Pescheck i in., 2002) wykazały przewagę laserów CO2 nad terapią formokrezolem podczas wykonywania pulpotomii zębów mlecznych. Pozytywny wynik leczenia uzyskano w 91-98% przypadków. Inne badania wykazały wyższą skuteczność trybu Super Pulse nad trybem fali ciągłej. Podczas tej procedury należy zwrócić uwagę na aplikowaną moc. Zastosowanie niskiej mocy w trybie rozproszonej wiązki oraz w trybach pulsującym i Super Pulse gwarantuje powstanie dobrej koagulacji powierzchniowej oraz dekontaminacji, która podtrzymuje żywotność pozostałej miazgi podczas zabiegu jej pokrywania (Olivi i in., 2007). Należy wykazać się szczególną ostrożnością, stosując laser podczas czyszczenia i dezynfekcji kanałów korzeniowych zębów mlecznych ze względu na charakterystyczną anatomię wierzchołka (Soares i in., 2008). Głębokość penetracji powinna być taka sama jak w przypadku laserów na podczerwień. Ułamanie koron i korzeni W przeciwieństwie do złamanych korzeni (jeśli złamanie występuje w zębodole), złamane korony nie goją się. Zazwyczaj fragment ułamanej korony jest usuwany, a leczenie powinno założyć jego dalsze wykorzystanie. W przypadku złamania powierzchownego bez odsłonięcia miazgi, zaleca się usunięcie ruchomych fragmentów oraz wygładzenie szorstkiej powierzchni poddziąsłowej i przykrycie odsłoniętej zębiny. Jeśli odcinek korony stanowi 1/3 lub mniejszą część korzenia, po usunięciu luźnych fragmentów należy wykonać pulpektomię oraz wypełnienie kanału. Leczoną powierzchnię należy poddać zabiegowi resekcji dziąsła oraz nacięcia kości, a następnie wstawić uzupełnienie protetyczne (Ryc. 5-8). Terapia laserowa może być wykorzystywana nie tylko podczas odbudowywania fragmentu korony, ale także podczas zabiegu od-