wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku

ROS 02 03 001
………………………………………
(nazwisko i imię wnioskodawcy)
……………………………………….
Do Wójta Gminy
(adres zamieszkania)
Łaziska
……………………………………….
(kod pocztowy)
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
W ROKU SZKOLNYM ............/............
I. INFORMACJE O UCZNIU
1. Nazwisko ..................................................................................
2. Imiona .....................................................................................
3. Imię ojca ................................... Imię matki ............................
4. PESEL .....................................................................................
5. Adres zamieszkania
ulica ............................. nr domu/mieszkania .........................
miejscowość .................................. kod pocztowy ....................
województwo ........................... nr telefonu ..............................
II. INFORMACJE O SZKOLE
1. Nazwa i numer szkoły ..............................................................
2. W roku szkolnym ................. jest uczniem ..............................
3. Adres szkoły:
ulica .................................. kod pocztowy .................................
miejscowość .............................. województwo ..........................
telefon .............................. email …........................................
1
III. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY
Świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych
oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących
osób i w miesiącu poprzedzającym datę złożenia wniosku dochody moje i
członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym, wynosiły:
L.p.
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Miejsce pracy –
nauki
(gospodarstwo
rolne o
powierzchni – ha
przeliczeniowe)
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu
netto
w zł.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego
Łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:
…..............................................................................................................
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
2
Instrukcja
1.
Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę
miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,
bez
względu
świadczenia
na
źródło
socjalnego,
ich
uzyskania
wartości
z
wyjątkiem
świadczeń
w
jednorazowego
naturze
oraz
już
otrzymywanego stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego.
2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać
jego przychody z miesiąca złożenia wniosku.
3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się ( i nie uwzględnia się w tabelce):
podatku dochodowego od osób fizycznych ( tylko dochód netto ), płaconych
przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne
oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy
przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w
wysokości 207 zł. ( składek KRUS nie odejmuje się ) – w razie wątpliwości
wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych.
IV. DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE OSIĄGANE DOCHODY
1. Zaświadczenie o wysokości zarobków z miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku /netto/;
2. Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w tym z innej gminy;
3. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodu z
pozarolniczej działalności gospodarczej z miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku (jeśli prowadzona jest działalność gospodarcza);
4. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy
społecznej;
5. Zaświadczenie o pobranych zasiłkach rodzinnych wraz z dodatkami w
miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub decyzja;
6. Dowód wypłaty emerytury, renty lub zasiłku chorobowego;
7. Zaświadczenie o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych;
8. Kopię odpisu wyroku sądowego zasądzającego alimenty na rzecz osób w
rodzinie (przekazy, przelewy pieniężne);
9. Kopia odpisu wyroku sądowego określająca kwotę alimentów
świadczonych na rzecz innych osób;
10. inne.
3
V. WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ W
RODZINIE UCZNIA:
Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia: ( wniosek jest
rozpatrywany
jeżeli w rodzinie występuje trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich
dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje:
bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność,
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm
lub narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe )
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
VI. INFORMACJA
O POBIERANIU INNEGO STYPENDIUM O
CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
(należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4
VII. PROSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W FORMIE
(należy wskazać pożądaną formę stypendium szkolnego)
Lp.
1.
Forma stypendium
Opis
Pokrycie kosztów udziału
ucznia w zajęciach
edukacyjnych
organizowanych w szkole
(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać
szkołę, która je realizuje)
Pokrycie kosztów udziału
ucznia w zajęciach
edukacyjnych realizowanych
poza szkołą (opisać rodzaj zajęć
oraz wskazać ich organizatora)
2.
Pomoc rzeczowa o
charakterze edukacyjnym
(wskazać nazwę rzeczy, będących
przedmiotem pomocy)
3.
Pokrycie kosztów związanych
z pobieraniem, przez ucznia
szkoły ponadgimnazjalnej
oraz słuchaczy kolegiów,
nauki poza miejscem
zamieszkania
(wskazać rodzaj kosztów oraz miejsce
ich ponoszenia)
4.
Świadczenie pieniężne
(uzasadnić, że udzielenie pomocy w
formach wskazanych w pkt 1 – 3
nie jest celowe)
5
VIII. Oświadczenia:
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553), potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku pod
rygorem odpowiedzialności karnej.
2. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich
danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zbiorze
danych prowadzonych przez Urząd Gminy w Łaziskach, w celu realizacji zadań
wynikających z ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku
dochodowym od osób fizycznych (dz. U. z 2004r. Nr 281, poz. 278) w związku z
ubieganiem się o udzielenie stypendium szkolnego.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Łaziska o
zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły oraz
o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia.
Czytelny podpis wnioskodawcy
...............................................
Miejscowość .............................
6
Data ........................................
DECYZJA KOMISJI STYPENDIALNEJ
Wniosek kwalifikuje się do
przyznania stypendium
Sprawdzono pod względem formalnym
Wniosek nie kwalifikuje się do
przyznania stypendium
..............................................................
…...............................................................
Podpis przewodniczącego komisji
..............................................................
Podpisy pozostałych członków komisji
7