Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej
Transkrypt
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej
Załącznik Nr 1 do wniosku o stypendium Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składającej wniosek o przyznanie stypendium 1. Imię i nazwisko .................................................................................................. imiona rodziców................................................................................................... adres zamieszkania .............................................................................................. 2. Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa miejsce zatrudnienia lub nauki 3. Średni dochód netto w rodzinie z ostatnich 3 miesięcy: 1) wynagrodzenie za pracę ............................................................................., 2) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne ......................................................, 3) świadczenia z pomocy społecznej ................................................................, 4) zasiłek dla bezrobotnych .............................................................................., 5) dochody z prowadzonej działalności gospodarczej (nie niższe niż deklarowane) ......................., 6) inne dochody.................................................................................................. . Razem netto .............................................................................................................. Średni miesięczny dochód netto na 1 osobę w rodzinie .................................................... Ad.pkt 1) zaświadczenie z zakładu pracy Ad.pkt 2) odcinek emerytury lub renty Ad.pkt 3) zaświadczenie z MOPS lub GOPS o pobieraniu lub niepobieraniu świadczeń Ad.pkt 4) zaświadczenie z Urzędu Pracy Ad.pkt 5),6) oświadczenie rodziców/opiekunów Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. .............................................. (miejscowość, data) .................................................. (podpis kandydata do stypendium) ............................................ (podpis rodziców/opiekunów)