Fundacja „Uśmiech życia” Centrum Terapeutyczne ul

Fundacja „Uśmiech życia” Centrum Terapeutyczne ul. Rzemieślnicza 31/1, Białystok
www.usmiechzycia.pl, e-mail: [email protected],
NIP 542 323 34 29, REGON 200807446, KRS 0000477567
ALIOR BANK 25 2490 0005 0000 4500 9925 1201
WNIOSEK ZGŁOSZENIA NA WARSZTATY
„Terapia z wykorzystaniem muzyki i ruchu.”
16 LISTOPADA 2013
1.
Nazwisko
2.
Imiona
3.
Data urodzenia
4.
Miejsce urodzenia
5.
PESEL
6.
Adres zamieszkania
Ul.
Miejscowość
Kod pocztowy
7.
Nr telefonu
8.
Adres e-mail
9.
Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Nr NIP zakładu pracy
(gdy kieruje na szkolenie)
10
Staż pracy w zawodzie
pedagoga
“Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych do realizacji warsztatów (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o
Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze
zm.).”
Data ………………………….
Podpis …………………………………………