Załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS

Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS
……………………. dnia ……..……..
………………………………….
Nazwisko i imię
………………………………...
- data zatrudnienia pracownika,
- nr emerytury lub renty
w przypadku emeryta lub rencisty
OŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI DOCHODÓW NA CZŁONKA RODZINY
Złożone w celu ustalenia wysokości dochodów na członka rodziny osoby uprawnionej do korzystania
ze świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
Oświadczam, że średni dochód miesięczny netto1 mojego gospodarstwa domowego z roku poprzedniego w przeliczeniu na jednego członka najbliższej mojej rodziny2 wyniósł ………………… zł,
(słownie: …...................................................................................................................)*.
2. Oświadczam, że średni dochód netto1 mojego gospodarstwa domowego z roku poprzedniego
w przeliczeniu na jednego członka najbliższej rodziny2 zawiera się w dolnej granicy tabel, w związku
z tym proszę o przyznanie najniższego świadczenia socjalnego*.
3. Wraz ze mną liczba członków mojej najbliższej rodziny2 liczy ……. osób, w tym dzieci do lat 25
uprawnionych do otrzymania świadczenia3 ………………… .
L.p. Nazwisko i imię
Stopień
Data urodzenia
Czy osoba osiągała
pokrewieństwa
dochody (tak/nie)
1.
Jednocześnie oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości informacje, że:
1. świadome podanie nieprawdziwych danych, spełnia znamiona występku określonego w art. 286 § 1
Kodeksu Karnego,
2. złożenie oświadczenia zawierającego nieprawdziwe dane będzie traktowane jako naruszenie
obowiązków pracowniczych,
3. w szczególnie uzasadnionych przypadkach pracodawca zastrzega sobie prawo wglądu w dokumenty
źródłowe (coroczne zeznanie podatkowe) w celu udokumentowania informacji zawartych
w oświadczeniu,
4. dane zawarte w oświadczeniu będą wykorzystane przez pracodawcę wyłącznie do celów związanych
z przyznaniem świadczeń z ZFŚS.
……………………………..
(podpis pracownika)
Objaśnienia:
1
Dochód netto w rozumieniu regulaminu ZFŚS jest to przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu i składkę na ubezpieczenia
zdrowotne i społeczne oraz należny podatek, wszystkich członków najbliższej rodziny z rocznego zeznania podatkowego (dotyczy roku
poprzedniego) podzielony przez 12 miesięcy i przez aktualną liczbę członków najbliższej rodziny.
Za dochody uwzględniane przy wyliczeniu średniego dochodu netto, uważa się:
a) wynagrodzenie uzyskiwane w ramach stosunku pracy,
b) dochody z działalności gospodarczej, działów specjalnej produkcji rolnej, wykonywania wolnych zawodów, umów zlecenia, umów
o dzieło, patentów, umów agencyjnych, umów o pracę nakładczą i innych,
c) dochody z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego + dopłaty,
d) świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa,
e) emerytury i renty (również renty socjalne i renty rodzinne wraz ze wszystkimi dodatkami, z wyjątkiem dodatków pielęgnacyjnych)
otrzymywanych z ZUS, KRUS i z zagranicy,
f) stypendia, zasiłki rodzinne, zasiłki stałe, zasiłki przysługujące bezrobotnym, zasiłki na utrzymanie rodziny wypłacane żołnierzom,
g) alimenty,
h) dochody osiągane za granicą,
i) inne dochody, w tym dochody nie opodatkowane.
2
Za członków najbliższej rodziny osoby uprawnionej przyjmuje się osoby wspólnie zamieszkujące i prowadzące gospodarstwo domowe tj.:
współmałżonkę/a, pozostające na utrzymaniu dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie, dzieci współmałżonków.
3
Do otrzymania świadczenia uprawnione są dzieci do 18 roku życia, a jeżeli uczą się dalej, do ukończenia 25 roku życia (należy dołączyć
zaświadczenie o kontynuacji nauki) oraz dzieci z orzeczoną niepełnosprawnością w stopniu umiarkowanym lub znacznym bez względu na
wiek (należy dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności), pod warunkiem pozostawania na utrzymaniu pracownika.
*
Wypełniamy punkt 1 lub punkt 2.
UWAGA !
W przypadku zmiany sytuacji materialnej rodziny uprawnionego do pomocy socjalnej tj. utrata źródła dochodu przez członka rodziny lub
uzyskanie nowego źródła dochodu, należy przedłożyć oświadczenie o aktualnych dochodach.