wniosek o przyznanie pomocy materialnej o

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM
W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO – ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE
NA ROK 20…../20…..
Wnioskodawca:
□ Rodzic, □ Pełnoletni Uczeń,
□ Dyrektor Szkoły
1. Dane osobowe wnioskodawcy: (wypełnić literami drukowanymi)
Imię:
……………………………………………………………..
Nazwisko
………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL:
Telefon:
Adres stałego zameldowania:
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania / do korespondencji:
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Dane osobowe ucznia: (wypełnić literami drukowanymi)
Imię:
…………………………………………………………………………….
Nazwisko‫׃‬
…………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL:
Typ szkoły (właściwe zaznaczyć x ):
□
Zasadnicza szkoła zawodowa,
□
□
Szkoła podstawowa
,□
□
Policealna szkoła zawodowa,
Gimnazjum,
Kolegium,
□
□
Liceum,
□ Technikum,
Inne
3. Uzasadnienie prośby o przyznanie stypendium szkolnego
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
1
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(Należy także wskazać powody, o których mowa w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty „Stypendium szkolne może
otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie,
w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba,
wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także
gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe(…).” )
4. Dane dotyczące gospodarstwa domowego.
Dane osobowe wypełnić literami drukowanymi.
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce pracy - nauki
1
............................................
............................................
2
............................................
............................................
........................................
........................................
3
............................................
............................................
........................................
........................................
4
............................................
............................................
........................................
........................................
5
............................................
............................................
........................................
........................................
6
............................................
............................................
........................................
........................................
7
............................................
............................................
........................................
........................................
8
............................................
............................................
........................................
........................................
9
............................................
............................................
........................................
........................................
............................................
........................................
........................................
10 ............................................
Stopień
pokrewieństwa
miesięczny
dochód netto
w złotych
........................................
........................................
11 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego (netto) miesięcznie wynosi
............................zł
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi .................................................................... .......... zł
(słownie: ............................................................................................................................. ..................................................................
2
5. Przyczyny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego (właściwe zaznaczyć x ):
□ bezrobocie, □ niepełnosprawność, □ ciężka lub długotrwała choroba, □ wielodzietność,
□ alkoholizm, □ narkomania, □ rodzina jest niepełna, □ wystąpiło zdarzenie losowe,
□ brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
6.
Potwierdzenie szkoły
a. potwierdzam, że w/w jest uczniem / słuchaczem / wychowankiem
..................................................................................................................................................
(nazwa i adres placówki, klasa / rok nauki)
b. wnioskowana forma pomocy materialnej (właściwe zaznaczy x ):
pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, na wydatki dotyczące danego roku szkolnego w
tym w szczególności zakup podręczników szkolnych, zeszytów, stroju sportowego, słowników,
przyborów szkolnych lub innego wyposażenia ucznia wymaganego obligatoryjnie przez szkołę,
całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału (refundacji) w zajęciach edukacyjnych,
w tym w wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu
nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np. zajęcia informatyczne,
muzyczne, nauka j. obcych, wyjazdy na „zieloną szkołę” itp.,
świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium
w formach ww. nie jest możliwe lub celowe
...............................................
(miejscowość i data)
…………………………………………………….
(podpis dyrektora/ szkoły pedagoga szkoły/ wychowawcy klasy)
7. Odbiór stypendium (właściwe zaznaczyć x ):
□ Proszę o przekazanie stypendium szkolnego na moje konto bankowe
nr rachunku ………………………………………………………… ……………..
□ Proszę o wypłatę w kasie Ośrodka Pomocy Społecznej w Wołominie
□ Proszę o przekazanie przekazem pocztowym
3
8. Zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia Ośrodka Pomocy Społecznej o ustaniu przyczyn,
stanowiły podstawę przyznania stypendium.
9. Oświadczam, że nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb wynikających z zasad i trybu
rozpatrywania wniosku (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – tj. Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926).
11. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
12. Pomoc materialna dla uczniów udzielana jest wyłącznie na cele bezpośrednio związane z procesem
edukacyjnym.
....................................................
miejscowość, data
................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Przykładowy katalog wydatków kwalifikowanych do stypendium szkolnego
1. zakup podręczników tj.: podręczniki, lektury,
2. tablice matematyczne, chemiczne, fizyczne i astronomiczne, mapy, globusy oraz inne publikacje
o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach, np. edukacyjne programy komputerowe,
3. tornister (plecak szkolny),
4. strój sportowy na lekcje wychowania fizycznego np. dresy, obuwie sportowe, spodenki, bluzy
5. ubranie robocze wymagane przez szkołę (np. na praktykę zawodową),
6. przybory i materiały do nauki zawodu,
7. artykuły szkolne: piórnik, zeszyty, flamastry, kredki, ołówki, pędzle, farby, bloki, klej, papier
kolorowy, długopisy, pióra, gumki, temperówki, bibuła, brystol, nożyczki, taśma klejąca, papier
milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina, kalkulator oraz inne materiały
związane ze specyfiką szkół,
8. drukarka, papier, tusz do drukarki,
9. komputer (PC, laptop, netbook, tablet), oprogramowanie systemowe, nośniki danych, koszt naprawy
komputera,
10. instrumenty muzyczne wykorzystywane przez ucznia do nauki gry,
11. sprzęt sportowy związany z uprawianą przez ucznia dyscypliną sportu,
12. basen (strój kąpielowy, klapki, okulary pływackie, czepek, rachunki),
13. koszty uczestnictwa w kursach nauki języków obcych, klubach sportowych,
14. koszty udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, rozwijających zainteresowania
ucznia, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, także udziału
w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
15. koszty dojazdu do szkół (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów),
16. koszty pobytu na tzw. „zielonej szkole”, bądź innych wyjazdach – w tym wycieczki o charakterze
edukacyjnym, obozy naukowe, wyjścia do kina czy teatru,
17. strój galowy,
 Nie będą uwzględniane wydatki o charakterze nieedukacyjnym np.
kurtki, rajstopy, skarpety, swetry, czapki, okulary, kamery do
komputera, wkładki ortopedyczne, sprzęt rehabilitacyjny, leki, strój na
studniówkę, komunię, wyjazdy rekreacyjne, odzież codziennego użytku,
namioty, śpiwory, meble i inne.
4
DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ZŁOŻENIA WNIOSKU:
 zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia lub innych umów
np. zlecenia, o dzieło itp,
 zaświadczenie/decyzja Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy
(z prawem lub bez prawa do zasiłku),
 oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu osób nie
zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy,
 zaświadczenie z urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa
rolnego w hektarach przeliczeniowych,
 wyroki sądowe określające wysokość zasądzonych alimentów lub zaświadczenie
komornika o nieściągalności alimentów,
 odcinek renty/emerytury,
 oświadczenie członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac
dorywczych/sezonowych,
 zaświadczenie albo oświadczenie o innych otrzymywanych stypendiach
o charakterze socjalnym ze środków publicznych,
 inne dokumenty dotyczące otrzymywanych dochodów,
 zaświadczenie o otrzymywanych świadczeniach z Ośrodka Pomocy Społecznej
(zasiłek stały, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy,
fundusz alimentacyjny).
Dokumenty w przypadku kiedy szkoła zaznaczy w punkcie 6 poz. 1 lub poz. 2





faktury VAT,
imienne rachunki,
imienne bilety miesięczne,
dowody wpłaty na wnioskodawcę lub ucznia,
wydatki związane ze zbiorowymi wyjazdami na wycieczkę szkolną, z wyjściami do
kina, teatru itp. można udokumentować na podstawie pisemnego oświadczenia
wystawionego przez szkołę z określeniem kosztu poniesionego przez ucznia.
5