zał. nr 1I - cz.9 zam. szczep. BCG do immunoterapii

znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
SZACUNEK
Załącznik nr 1I do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Część 9 zamówienia – szczepionka BCG do immunoterapii – kod Wspólnego Słownika Zamówień 33651600-4
l.p.
Nazwa towaru
Nazwa handlowa
Jednostka miary
Ilość dawek
Cena 1
jednostki
miary netto
w zł
Cena 1
jednostki
miary brutto
w zł
x
1
2
3
4
5
6
x
x
1
Szczepionka BCG do
immunoterapii dopęcherzowa
x
Łączna wartość:
proszek i rozpuszczalnik
x
x
Stawka
Kwota
Wartość netto
Wartość brutto
podatku VAT w podatku VAT
w zł
w zł
%
w zł
7
8
9
10
20
x
x
* o parametrach wyszczególnionych w tabeli 1.1. niniejszego załącznika
Tabela 1.1.
Wpisać TAK lub
NIE*
Szczepionka BCG do immunoterapii dopęcherzowa
1. Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do podania do pęcherza moczowego.
2. Jedna ampułka zawiera 100 mg prątków BCG, jedna ampułka z proszkiem + jedna ampułka z rozpuszczalnikiem po 1 ml.
4. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 1.1. i dołączę je przy pierwszej dostawie.
* należy wpisać wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 1
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
* należy wpisać wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 2
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
raz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., pr
nków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli s
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 3
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy param
mienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 4
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
raz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze ok
ch w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzuce
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 5
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym
eli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie ofert
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 6
Podpis osoby upoważ
osób upoważnionych
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
rametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli
duje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 7
Podpis osoby upoważnionej lub
osób upoważnionych do repre
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
e określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w oświ
ucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
osoby upoważnionej lub podpisy
upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 8
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
nym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w oświadczeniu
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
oważnionej lub podpisy
nych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 9
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
* należy wpisać wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonaw
wyraz
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunkó
lub podpisy
eprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 10
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
należy wpisać wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” alb
iespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymie
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 11
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
pisać wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz
nie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 12
znak sprawy: 05/WOMP-ZCLiP/14
raz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w *
oświadczeniu
należy wpisać
wykonawcy.
wyraz „TAK” albo wyraz „NIE”., przy parametrze określonym w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy.
nków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Niespełnienie warunków wymienionych w tabeli spowoduje odrzucenie oferty.
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 13