Formularz raportowania kontuzji FIFA_MG
Transkrypt
Formularz raportowania kontuzji FIFA_MG
Formularzrejestrukontuzji Numerzawodnika(zespołu)____________Data:______________ 1AData kontuzji__________________ 1BDatapowrotudopełnejaktywnościsportowej ____________________________________________________ 2AKontuzjowanaczęśćciała Głowa/twarz Szyja/kręgosłupszyjny Mostek/żebra/górnaczęść pleców Brzuch Lędźwie/kość krzyżowa/miednica 2BKontuzjowanaczęśćciała prawa 3Typkontuzji Wstrząśnieniemózguz/bez utratyprzytomności Złamanie Innyurazkości Bark/obojczyk Ramię Przedramię Biodro/przywodziciele Udo Kolano Łokieć Nadgarstek Podudzie/ścięgnoAchillesa Kostka Dłoń/palce/kciuk Stopa/palce lewa Urazłąkotki/uraz chrząstki Uszkodzeniemięśnia: zerwanie/naciągnięcie/ rozerwanie/skurcz Uszkodzenieścięgna: zerwanie/przewlekłe zapalenieAchillesa/ zapaleniekaletki niedotyczy Wylew/stłuczenie/zasinienie Zadrapanie Skaleczenie Zwichnięcie/podwichnięcie Uszkodzenienerwu Skręcenie/uszkodzenie Urazstomatologiczny więzadeł Innyuraz(określić)_____________________________________________________________ 4Diagnoza(słownielubkodwgklasyfikacjiOrcharda)_____________________________________ 5Czyzawodnikmiałwcześniejtakąsamąkontuzjępotejsamejstronietzn.czykontuzjajest nawrotowa)? nie tak JeśliTAK,określdatępowrotudopełnejaktywnościsportowej____________________________ 6Czyurazjestostryczyprzewlekły? przewlekły ostry 7Kiedynastąpiłakontuzja? trening mecz 8Czykontuzjapowstałanaskutekkontaktu/zderzenia? nie Tak,kontaktzinnymzawodnikiem Tak,kontaktzpiłką Tak,zinnymobiektem(określ)______________________ 9 Czysędziazakwalifikowałsytuacjęprowadzącądokontuzjijakoniezgodnązprzepisami? nie Tak, Tak,zółtakartka Tak,czerwonakartka rzutwolny/ karny JeśliTAK,ktobyłwinnywg Zawodniczka Zawodniczkazprzeciwnej sędziego kontuzjowana drużyny Formularzrejestruobciążeń Numerzawodnika(zespołu)_________________Data:____________ Data Trening/Mecz Dodatkowezmienne Dodatkowezmienne Nrkodowyzawodnika Określiczasspędzonynatreninguimeczudlakażdegozawodnika(wminutach) Formularzrejestracyjnyzawodniczki/zawodnika Nrkodowyzespołu Nr 1 zawodnika Pozycja na 2 boisku 3 Wiek (lata) Wysokość ciała(cm) Masa (kg) Notatki: 1.użyjdodatkowekartkijeślipotrzeba 2.Bramkarz,Obrońca,Pomocnik,Napastnik 3.Wiekwchwilirozpoczęciasezonu/turnieju 4.Lewa,Prawa,Obie Kończyna dominująca 4 (L,P,O) Szczegóływcześniejszej poważnejkontuzji Dodatkowe zmienne Dodatkowe zmienne