Karta uczestnika akcji

Zał. nr 3
do regulaminu pobytu dziecka w Miejsko-Gminnym Ośrodku Kultury w Karczewie w ramach akcji „Lato w Mieście”
Karta uczestnika akcji „Lato w Mieście”
odbywającej się w Miejsko-Gminnym Ośrodku Kultury w Karczewie
od 29.06. do 10.07.15r. / w dni powszednie
1. Imię i nazwisko uczestnika:……………………………………………………………
2. Adres zamieszkania……………………………………………………………………
3. Telefon ………………………………………………………………………………...
4. Data urodzenia ………………………………………………………………………...
5. PESEL ………………………………………………………………………………...
6. Telefon do rodziców w czasie pobytu dziecka w MGOK Karczew
ojciec / opiekun: tel. ………………………………………………………………….
matka / opiekun: tel. ………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na udział syna/córki w wycieczce do kina lub innej imprezie
wyjazdowej będącej częścią programu akcji „Lato w Mieście”
………………………………………….
Data, podpis rodzica ( opiekuna)*
Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć mojego dziecka, wykonanych podczas akcji
„Lato w Mieście” w lokalnej prasie i na stronie internetowej MGOK
………………………………………………...
Data, podpis rodzica (opiekuna)*
Informacja rodziców ( opiekunów) o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………….
Uwagi o zdrowiu dziecka / obecny stan zdrowia dziecka, przyjmowane leki, alergie i
inne ważne informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki
podczas udziału w zajęciach edukacyjnych i kulturalnych w MGOK Karczew /
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na podjęcie akcji ratunkowej, w tym
wezwanie karetki, zabiegi diagnostyczne.
………………………………………………
Data, podpis rodzica ( opiekuna)*
*Karta bez podpisu traktowana jest, jako nieważna.