formularz zgłoszeniowy - Zespół Szkół Nr 1 w Wyszkowie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu pn. „Kulinarna podróż do Wielkiej Brytanii”
(czterotygodniowe staże zawodowe w Wielkiej Brytanii w roku szkolnym 2013/14)
Nr projektu: 2013-1-PL1-LEO01-38190
Beneficjent: Zespół Szkół Nr1 im. M. Skłodowskiej – Curie w Wyszkowie, ul I Armii Wojska
Polskiego 89, 07-200 Wyszków
Dane osobowe kandydata na uczestnika projektu:
Imiona:
...……………………………
………….……………….............
Nazwisko:
……………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia:
……………………………………………………………………………………………..
Miejsce urodzenia:
……………………………………………………………………………………………..
Pesel:
...…………………………………………………………………..............………………
Rodzice:
……………………………………………………………………………………………..
Imię ojca:
……………………………………………………………………………………………..
Imię matki:
……………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko opiekuna:
……………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko opiekunki:
……………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………..
uczestnika:
...…………………………………………………………………..............………………
Województwo:
...…………………………………………………………………..............………………
Miejscowość:
...…………………………………………………………………..............………………
Obszar:
miejski
…………..…………..
wiejski ………………………….
Powiat:
……………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:
……………………………………………………………………………………………..
Ulica:
……………………………………………………………………………………………..
Nr domu:
……………………………………………………………………………………………..
Nr lokalu:
……………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji:
……………………………………………………………………………………………..
Telefon komórkowy:
……………………………………………………………………………………………..
Telefon stacjonarny:
……………………………………………………………………………………………..
e-mail:
……………………………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1
Narodowość:
……………………………………………………………………………………………..
Inne projekty unijne, w których uczestniczyłeś
Nazwa projektu
Rok realizacji projektu
Kto i gdzie realizował projekt
Zespół Szkół Nr1 im. M. Skłodowskiej - Curie:
Klasa:
……………………………………………………………………………
zawód:
……………………………………………………………………………
Wychowawca:
……………………………………………………………………………
Wyniki w nauce:
Średnia ocen na
świadectwie
w 20012/2013 roku:
Średnia ocen z przedmiotów
zawodowych
Zachowanie:
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Praca na rzecz szkoły:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Udział w konkursach, olimpiadach / wyniki:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 2
Zainteresowania:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Inne umiejętności:
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Znajomość języków obcych w skali od 1 do 5 ( 1 – podstawowy; 5 – bardzo dobry )
język obcy
czytanie
mowa
pisanie
język niemiecki
język angielski
inny język - …………….
Napisz dlaczego chciałbyś/chciałabyś wziąć udział w stażach zagranicznych
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 3
Czego oczekujesz po zakończeniu stażu w Wielkiej Brytanii?
Oświadczam, że:
- nie brałem/-łam udziału w projekcie w ramach Programu Leonardo da Vinci IVT (tj. staże
dla osób w trakcie wstępnego kształcenia zawodowego) w konkursach 2007-2011
- wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym
- wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu
- wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich
danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.),
do celów związanych z rekrutacją, organizacją, monitoringiem i ewaluacją projektu
- zostałem/łam poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych
oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu
- zostałem/łam poinformowany/-a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
…………...............…………......………………………
…………...............…………......………………………
Miejscowość, data, podpis Ucznia/Uczennicy
Miejscowość, data, podpis Rodzica/Opiekuna
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 4
Skład komisji kwalifikacyjnej:
1. ……………………………………………….
1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ………………………………………………
4. ……………………………………………….
Wyniki rekrutacji:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 5