Deklaracja uczestnictwa w projekcie: „CZAR PARtnerstw – działania
Transkrypt
Deklaracja uczestnictwa w projekcie: „CZAR PARtnerstw – działania
Deklaracja uczestnictwa w projekcie: „CZAR PARtnerstw – działania na rzecz współpracy podmiotów ekonomii społecznej” Imię: Nazwisko: Data urodzenia: Płeć: PESEL: Województwo: Powiat Kod pocztowy: Miejscowość zamieszkania: Obszar zamieszkania: Obszar miejski Obszar wiejski (powyżej 25 tys. mieszkańców) (poniżej 25 tys. mieszkańców) Ulica: Nr domu: Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Nr lokalu: Adres e-mail: Nazwa instytucji: Brak Wykształcenie: Podstawowe Gimnazjalne (Wykształcenie na poziomie szkoły (Wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe (Wykształcenie na poziomie szkoły (Wykształcenie na poziomie powyżej (Wykształcenie na poziomie szkoły średniej) szkoły średniej, które jednocześnie nie wyższej) jest wykształceniem wyższym) Opieka nad dzieckiem w wieku do 7 lat lub osobą zależną: TAK NIE Dom Współpracy Polsko-Niemieckiej ` Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Deklaracja uczestnictwa w projekcie: „CZAR PARtnerstw – działania na rzecz współpracy podmiotów ekonomii społecznej” Nazwa instytucji: Numer NIP: Numer REGON: Kod PKD: Numer KRS: Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Obszar zamieszkania: Obszar miejski Obszar wiejski (powyżej 25 tys. mieszkańców) (poniżej 25 tys. mieszkańców) Adres WWW: Adres email: Telefon: Faks: Obszar działalności organizacji (proszę zaznaczyć maksymalnie 3 kwadraty): Ochrona zdrowia Animacja społeczna (inicjatywy społeczne) Organizacja mniejszościowa Biznes i gospodarka Organizacja studencka Działania na rzecz osób niepełnosprawnych Pomoc i integracja społeczna Edukacja Przeciwdziałanie dyskryminacji Ekologia, ochrona przyrody Rozwój terenów wiejskich Hobbystyczna Sport i rekreacja Informacja/integracja europejska Turystyka Inne …………………………… Wspieranie działań innych NGO Kultura i sztuka, media Wspieranie wolontariatu Ochrona dziedzictwa kulturowego Krótki opis działalności organizacji: Dom Współpracy Polsko-Niemieckiej ` Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Deklaracja uczestnictwa w projekcie: „CZAR PARtnerstw – działania na rzecz współpracy podmiotów ekonomii społecznej” Oświadczenia: 1. Oświadczam, że: instytucja prowadzi działalność gospodarczą*; instytucja nie prowadzi działalności gospodarczej*; *w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U.2004 nr 173 poz.1807) z późniejszymi zmianami. 2. Oświadczam, że: w ostatnim roku podatkowym instytucja osiągnęła przychód poniżej 50 000 zł; w ostatnim roku podatkowym instytucja osiągnęła przychód poniżej 1 000 000 zł; 3. Oświadczam, że: - akceptuję zasady udziału w projekcie „CZAR PARtnerstw” i wyrażam zgodę na uczestnictwo; - zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie; - wyrażam zgodę na przekazywanie informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (email); - zostałem/łam poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych: a) Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia; do celów rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli oraz ewaluacji w ramach koordynacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Instytucji Zarządzającej Program Operacyjny Kapitał Ludzki. b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w pkt. a) przez Wnioskodawcę, Partnerów Projektu oraz Instytucję Zarządzającą Programem Operacyjnym Kapitał Ludzki lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usług, w których brałem/łam udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. 5. Zostałem uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z prawdą i zostałem/łam poinformowany/a o odpowiedzialności karnej /za podanie nieprawdziwych danych. Podpis uczestnika Podpis osób reprezentujących instytucję (wg KRS) Dom Współpracy Polsko-Niemieckiej ` Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Deklaracja uczestnictwa w projekcie: „CZAR PARtnerstw – działania na rzecz współpracy podmiotów ekonomii społecznej” Informacje ogólne na temat przyznanego wsparcia: (wypełnia organizator) Rodzaj przyznanego wsparcia: Data rozpoczęcia udziału: Data zakończenia udziału: Zakończenie udziału zgodnie z planem: TAK NIE Przyczyna przerwania udziału w projekcie: Dom Współpracy Polsko-Niemieckiej ` Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.