6. Miejsce realizacji zadania, termin rozpoczęcia i

Grudziądz,___________________________
Znak sprawy: _______________
(wypełnia pracownik MOPR)
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE
W GRUDZIĄDZU
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW
PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
(zwanego dalej Funduszem)
USŁUG TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO LUB TŁUMACZA-PRZEWODNIKA
1. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej ___________________________________________________
2. Adres zamieszkania____________________________________________________________________
3. Numer PESEL ______________________________ Data urodzenia_____________________________
4. Seria i nr dowodu osobistego ________________________Numer telefonu _______________________
5. Przedmiot dofinansowania:
a)
usługi tłumacza języka migowego*
b)
usługi tłumacza – przewodnika*
*właściwe zaznaczyć
6.
Miejsce realizacji zadania, termin rozpoczęcia i przewidywany czas oraz koszt realizacji zadania:
Imię i nazwisko
tłumacza
Okres usługi
Liczba
godzin
Zakres świadczenia
usługi
Przewidywany koszt
(brutto)
...……………
1………………..
1………
1………………………..
1……………….
………………
2………………..
2………
2..………………………
2……………….
………………
3………………..
3……….
3. ………………………
3……………….
………………
4. ………………
4 ……….
4……………………….
4………………..
5………………..
5……….
5………………………
5………………..
RAZEM:…………
7. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu _______________________________zł.
8. Sposób przekazania przyznanego dofinansowania (zaznaczyć):
1) odbiór w Kasie MOPR (wypełnić UPOWAŻNIENIE* , gdy nie można odebrać osobiście),
2) przelew na konto wystawcy faktury,
3) przelew na konto wnioskodawcy (nazwa banku i nr rachunku bankowego):
_________________________________________________________________________________
4) przelew na konto przedstawiciela ustawowego (rodzica) lub opiekuna prawnego lub pełnomocnika
(nazwa banku i nr rachunku bankowego):
_________________________________________________________________________________
9. Czy wnioskodawca korzystał wcześniej ze środków Funduszu? _______ Jeśli TAK, proszę podać za okres
trzech lat przez złożeniem wniosku:
Numer i data
umowy
Cel dofinansowania
Kwota przyznana
Stan
rozliczenia
Oświadczam, iż:
1. Nie posiadam zaległości wobec Funduszu oraz nie byłam/em, w ciągu trzech lat przed złożeniem
wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących
po mojej stronie.
2. Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony
przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, tj. _____ osób, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ________________________________ zł.
3. Pouczona/y o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny1 (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załączonych
dokumentach do celów przyznania dofinansowania ze środków Funduszu.
_____________________________
Czytelny podpis osoby niepełnosprawnej
lub
______________________________________
Czytelny podpis (imię i nazwisko) przedstawiciela ustawowego
(rodzica) lub opiekuna prawnego lub pełnomocnika
______________________________________
adres zamieszkania
___________________________________________________
seria i nr dowodu osobistego
___________________________________________________
numer PESEL
Załączniki do wniosku:
1. Kopia (oryginał do wglądu) ważnego orzeczenia lub wypisu z treści orzeczenia o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności lub o niezdolności do pracy lub o niezdolności do samodzielnej egzystencji
lub o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów, albo orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do
pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r.
2. Zaświadczenie lekarza specjalisty zawierające informację o rodzaju schorzenia oraz wskazanie dotyczące
konieczności korzystania z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika.
3. Kopia (oryginał do wglądu) postanowienia lub zaświadczenia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego
dla osoby ubezwłasnowolnionej lub sporządzonego notarialnie pełnomocnictwa do dokonywania
czynności w imieniu osoby zainteresowanej.
1
Art. 233 Kodeksu karnego
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do
lat trzech.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Zasady dofinansowania:
1. Wysokość dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika nie może być
wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.
2. Dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli osoba niepełnosprawna ubiegająca się o
dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub była, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku,
stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po jej stronie.
3. Dofinansowanie ze środków Funduszu nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych
przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.
4. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy starostą (prezydentem miasta na prawach
powiatu) a osobą niepełnosprawną, przedstawicielem ustawowym (rodzicem), opiekunem prawnym lub
pełnomocnikiem.
U P O W A Ż N I E N I E*
Ja niżej podpisana/podpisany ………………………………………..……………......................................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
upoważniam Panią/ Pana ……………………………………………….………….........................…............
(imię i nazwisko)
zam. ………………………………………………………………………………….......................….
numer PESEL .........................................................................................................................................
legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym seria..…............ nr……….......................….....
do odbioru pieniędzy w kasie Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Grudziądzu z przyznanego
mi dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Upoważnienie jest ważne jedynie przy okazaniu w kasie dowodu osobistego upoważnionego.
Grudziądz, dnia ………………………………
…....……................……...................................
(Podpis osoby niepełnosprawnej)