zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

Znak sprawy: ____________
Grudziądz,________________________
(wypełnia pracownik MOPR)
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE
W GRUDZIĄDZU
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW
PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
(zwanego dalej Funduszem)
ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY
1. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej ___________________________________________________
2. Adres zamieszkania ___________________________________________________________________
3. Numer PESEL _________________________________Data urodzenia __________________________
4. Seria i nr dowodu osobistego ___________________________Numer telefonu ____________________
5. Przedmiot dofinansowania (nazwa sprzętu) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Cel dofinansowania ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Miejsce realizacji zadania _______________________________________________________________
8. Przewidywany koszt realizacji zadania ____________________________________________________
9. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu _______________________________ zł.
10. Sposób przekazania przyznanego dofinansowania (zaznaczyć):
1) odbiór w Kasie MOPR (wypełnić UPOWAŻNIENIE* , gdy nie można odebrać osobiście),
2) przelew na konto wystawcy faktury,
3) przelew na konto wnioskodawcy (nazwa banku i nr rachunku bankowego):
_________________________________________________________________________________
4) przelew na konto przedstawiciela ustawowego (rodzica) lub opiekuna prawnego lub pełnomocnika
(nazwa banku i nr rachunku bankowego):
_________________________________________________________________________________
11. Czy wnioskodawca korzystał wcześniej ze środków Funduszu? _______ Jeśli TAK, proszę podać za okres
trzech lat przez złożeniem wniosku:
Cel dofinansowania
Numer i data
umowy
Kwota przyznana
Stan
rozliczenia
Oświadczam, iż:
1. Nie posiadam zaległości wobec Funduszu oraz nie byłam/em, w ciągu trzech lat przed złożeniem
wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących
po mojej stronie.
2. Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony
przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, tj. ________ osób, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ________________________________ zł.
3. Pouczona/y o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny1 (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załączonych
dokumentach do celów przyznania dofinansowania ze środków Funduszu.
_____________________________
Czytelny podpis osoby niepełnosprawnej
lub
______________________________________
Czytelny podpis (imię i nazwisko) przedstawiciela ustawowego
(rodzica) lub opiekuna prawnego lub pełnomocnika
______________________________________
adres zamieszkania
__________________________________________________
seria i nr dowodu osobistego
__________________________________________________
Numer PESEL
Załączniki do wniosku:
1. Kopia (oryginał do wglądu) ważnego orzeczenia lub wypisu z treści orzeczenia o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności lub o niezdolności do pracy lub o niezdolności do samodzielnej egzystencji
lub o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów, albo orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do
pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r.
2. Zaświadczenie lekarza specjalisty zawierające informację o rodzaju schorzenia oraz wskazanie dotyczące
konieczności prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu
rehabilitacyjnego.
3. Kopia (oryginał do wglądu) postanowienia lub zaświadczenia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla
osoby ubezwłasnowolnionej lub sporządzonego notarialnie pełnomocnictwa do dokonywania czynności
w imieniu osoby zainteresowanej.
Zasady dofinansowania:
1. O dofinansowanie ze środków Funduszu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się osoby
niepełnosprawne stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, jeżeli :
a) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez
liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku, nie przekracza kwoty :
- 50% przeciętnego wynagrodzenia na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym,
- 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej,
b) zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu.
2. Dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli osoba niepełnosprawna ubiegająca się o
dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub była, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku,
stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po jej stronie.
3. Dofinansowanie ze środków Funduszu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny nie może obejmować
kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o
dofinansowanie ze środków Funduszu.
4. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy starostą (prezydentem miasta na prawach
powiatu) a osobą niepełnosprawną, przedstawicielem ustawowym (rodzicem), opiekunem prawnym lub
pełnomocnikiem.
1
Art. 233 Kodeksu karnego
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego
o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
U P O W A Ż N I E N I E*
Ja niżej podpisana/podpisany .....……………………………………..……………............................... .....
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
upoważniam Panią/ Pana ……………………………………………….………….........................…..........
(imię i nazwisko)
zam. ……………………………………………………………………………….......................…...
numer PESEL ........................................................................................................................................
legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym seria.…............ nr……….......................….....
do odbioru pieniędzy w kasie Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Grudziądzu z przyznanego
mi dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Upoważnienie jest ważne jedynie przy okazaniu w kasie dowodu osobistego upoważnionego.
Grudziądz, dnia ………………………………
....……................……...................................
(Podpis osoby niepełnosprawnej)