Wniosek

Wniosek nr:.............../..........rok
WNIOSEK
o udzielenie dotacji z budżetu Gminy Bytów na inwestycje związane z ochroną środowiska
I. NAZWA ZADANIA
……….................................………………………………………………………………………………………
……....…………………………………......…………….........................………………………………………..
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Nazwa wnioskodawcy
……....……………………………….............…......…………….........................…………….....………………
Imię i nazwisko
lub
/pełna nazwa ze wskazaniem prawnej formy działalności/
2. Osoba upoważniona do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy
……....……………………………….............…......…………….........................…………….....……………….
Dotyczy: wspólnot mieszkaniowych, osób prawnych, pełnomocników /imię i nazwisko, nr telefonu, adres /
3. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu
………………………………….
/Ulica i numer domu/
…………………………
/Kod Pocztowy/
………………………………….
/Miejscowość/
4. PESEL
………………………………………………………………………………………………………………………..
Dotyczy: osób fizycznych
5. NIP; REGON
………………………………………………………………………………………………………………………..
Dotyczy: pozostałych podmiotów
6. Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………………………………
7. Telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………………..
8. Adres e-mail ……………………………………………………………………………………………………….
9. Wypłata środków:
- przelew na konto
- wypłata w kasie Urzędu
10. Właściciel Konta Bankowego, Nazwa banku:.........................................................................................................
11. Numer konta:
1z4
12.Wnioskadowaca należy do sektora finansów publicznych
TAK
NIE
13. Wnioskodawca jest beneficjentem pomocy w rozumieniu przepisów ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej
TAK
NIE
III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA
Lokalizacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
Adres nieruchomości ................................................................................................................................
Nr. ew. działki ……………………………………obręb……………………..................………….................
Powierzchnia działki......................................................Pow. budynku mieszkalnego.........................................
Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością……………………………………………………………….
Data rozpoczęcia zadania:………………………………………………………………………………….
Data planowanego zakończenia zadania:………………………………………………………………..
Opis planowanej inwestycji:
Rodzaj oczyszczalni……………………………………………………………………………………………..
Przepustowość (m3/d)……………………………………………………………………………………………
Ilość odprowadzanych ścieków z budynku mieszkalnego (m3/m-c)……………………………………………..
Ilość obsługiwanych osób zamieszkujących gospodarstwo domowe……………………………………………
Parametry techniczne oczyszczalni……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Czy istnieje w pobliżu sieć kanalizacji sanitarnej ………………………………………………………………
IV. INFORMACJA O FINANSOWANIU ZADANIA
1.Łączny, wstępny koszt budowy przydomowej oczyszczalni ścieków ……………………….zł brutto
w tym: zakup materiałów ………………………………………………….zł brutto,
montaż……………………………………………………………………..zł brutto.
2. Źródła finansowania:
Środki własne………………………………………………………………zł brutto
Wnioskowana kwota dotacji …….. ……………………………………..zł brutto
Inne źródła finansowania:……………………………………….……………./zł/
2z4
V. HARMONOGRAM RZECZOWO – FINANSOWY ZADANIA
Lp.
Nazwa etapu zadania
Planowany koszt [zł]
Terminy realizacji zadań
Rozpoczęcie
zakończenie
RAZEM:
VI. PEŁNA DOKUMENTACJA INWESTYCJI
Załączniki:
1. aktualny dokument (nie starszy niż 3 miesiące) potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości lub oświadczenie o
posiadaniu tytułu prawnego do nieruchomości, na której przewidziano realizację inwestycji.
2. Oświadczenie zgody wszystkich współwłaścicieli lub współużytkowników wieczystych na realizację inwestycji oraz
oświadczenie o wyrażeniu zgody na wypłacenie dofinansowania jednemu wskazanemu współwłaścicielowi lub
współużytkownikowi.
3. Mapa ze wskazanym miejscem posadowienia oczyszczalni ścieków lub szkic przedstawiający plan działki i lokalizacji
przydomowej oczyszczalni ścieków.
4. W przypadku budowy przydomowej oczyszczalni ścieków o wydajności powyżej 7,5 m3 na dobę – pozwolenie na
budowę wydane przez właściwy organ albo w przypadku budowy przydomowej oczyszczalni ścieków o wydajności do 7,5
m3 na dobę – kopię zgłoszenia zamiaru budowy, potwierdzoną przez właściwy organ.
5. Pozwolenie wodnoprawne wydane przez właściwy organ na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków o wydajności
powyżej 5,0 m3 na dobę.
6. W przypadku zakreślenia w pkt 13 wniosku pozycja TAK, należy dołączyć: 1) oświadczenie o wielkości pomocy de
minimis jaką otrzymał w roku, w którym składa wniosek o udzielenie dotacji oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających rok,
w którym składa wniosek albo oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w w/w okresie; 2)informacje, o których
mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez
podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311, z późn.zm).
Oświadczam, że:
- zapoznałem/am się z treścią Regulaminu udzielenia dotacji celowych na zadania związane z ochroną środowiska i
gospodarką wodną na terenie gminy Bytów,
- upoważniam Komisję do przeprowadzenia kontroli budowy urządzeń oczyszczalni ścieków,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych informacji i danych osobowych w celu weryfikacji złożonego wniosku.
Bytów, dnia:……………………..
.....................................
Czytelny podpis wnioskodawcy
(osoby upoważnionej)
3z4
VII. Opinia wydz. merytorycznego Urzędu Miejskiego w Bytowie (wypełniają pracownicy Urzędu Miejskiego)
Wniosek spełnia wymogi Regulaminu przyznawania dotacji
TAK
NIE
z budżetu Gminy Bytów
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Opiniował:.................................
.........................
/Imię i Nazwisko/
Podpis Kierownika Wydziału
.....................
/data/
............................
/podpis/
......................
/data/
Zatwierdził
......................
/podpis/
............................
/data/
/podpis/
UWAGI:
Data udzielenia odpowiedzi:.....................
Nr pisma:.......................
Data zawarcia umowy:...........................
Nr umowy:......................................
4z4