Wniosek zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

(data)
Wnioskodawca
…………………………………………………..
…………………………………………………..
(podać nazwę firmy, bądź też nazwisko i imię
oraz dokładny adres wraz z numerem telefonu)
Urząd Gminy Laskowa
Zgłoszenie
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków
Ja niżej podpisany zgłaszam rozpoczęcie
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków położonej na działce
Przepustowość oczyszczalni
Długość drenażu rozsączającego
Inne informacje dot. oczyszczalni:
(pojemność osadnika, typ oczyszczalni, producent, informacja o spełnianiu normy PN-EN 12566)
Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość
świadczonych usług – oczyszczalnia prowadzona na potrzeby własnego
gospodarstwa domowego w ramach zwykłego korzystania z wód.
Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny) – 24h/dobę, 7dni
w tygodniu. / *
(wpisać czas funkcjonowania, jeśli będzie inny niż wymieniony)
Wielkość i rodzaj emisji – emisja ścieków sanitarnych w ilości
(podać orientacyjną ilość m3 na dobę, uwzględniając ilość osób korzystających z instalacji)
Opis stosowanych metod ograniczania wielkości emisji
Oświadczam, że stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi
przepisami (BZT5 ścieków dopływających jest redukowane co najmniej o 20 %,
a zawartość zawiesin ogólnych co najmniej o 50 %).
Zostałem poinformowany o obowiązku przedłożenia organowi właściwemu
do przyjęcia zgłoszenia informacje o:
1) rezygnacji z rozpoczęcia albo zakończenia eksploatacji instalacji,
2) zmianie danych zawartych w zgłoszeniu
w terminie 14 dni od dnia rezygnacji z podjęcia działalności albo zaprzestania
działalności lub zmianie ww. danych.
Oświadczam, że wylot drenażu oczyszczalni jest zlokalizowany co najmniej 1,5 m
powyżej poziomu wód gruntowych.
Załączniki:
mapa z naniesioną lokalizacją oczyszczalni (geodezyjna inwentaryzacja
powykonawcza / mapa do celów projektowych / inna – jaka?*),
dokument potwierdzający, że oczyszczalnia będzie oczyszczać ścieki
w stopniu wymaganym przez prawo (atest / certyfikat / oświadczenie
producenta / wyniki badań jakości ścieków / oświadczenie właściciela instalacji
zawarte w niniejszym wniosku *),
dokument potwierdzający, że wylot ścieków do ziemi będzie oddzielony od
najbliższego użytkowego poziomu wód gruntowych warstwą gleby
o miąższości nie mniej niż 1,5 m (badania geologiczno-inżynierskie / wyniki
sondowania / wyniki badań geologicznych lub hydrogeologicznych /
oświadczenie biegłego (z jakiej dziedziny?) / oświadczenie właściciela
oczyszczalni zawarte w niniejszym wniosku *),
.............................................................................................................................
..
….........................................................................................................................
..
.................................................
(podpis)
* niepotrzebne skreślić