Wniosek -Grupa 1-D
Transkrypt
Wniosek -Grupa 1-D
Wyd. 6/03/15 ....................................................dnia ................................. Stowarzyszenie InŜynierów i Techników Mechaników Polskich ....................................................... (pieczęć zakładu pracy) Oddział Gorzów Wlkp. 66-400 Gorzów Wlkp., ul. ChyŜa 1 tel./fax (95) 720-21-61 Nr NIP z-du pracy WNIOSEK NR ....................................... Rodzaj i data wpłaty gotówka............................... przelew ............................... o sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku dozoru Podpis D Nazwisko i imię (drukowane)...................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia....................................................................................................................................... Numer ewidencyjny PESEL lub rodzaj i numer dokumentu toŜsamości obcokrajowca ................................................................................... Adres zamieszkania ............................................................................................................................................. Wykształcenie i tytuł zawodowy ......................................................................................................................... Przebieg pracy zawodowej .................................................................................................................................. Zajmowane stanowisko pracy ( wykonywany zawód) ........................................................................................ Nazwa i adres pracodawcy .................................................................................................................................. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych .............................................................................................. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Grupa 1: Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zuŜywające energię elektryczną: 2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyŜszym niŜ 1kV*; ................................. ......................................................................................................................................................................... 3. urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyŜej 1 kV*; ...................................................... ......................................................................................................................................................................... 4. zespoły prądotwórcze o mocy powyŜej 50 kW; ............................................................................................ 5. urządzenia elektrotermiczne*; ....................................................................................................................... 6. urządzenia do elektrolizy*; ............................................................................................................................ 7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego; .................................................................................................... 8. elektryczna sieć trakcyjna*; ........................................................................................................................... 9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym*; ..................................................................... ......................................................................................................................................................................... 10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 2 ÷ 9*; ......................................................... Zakres czynności na zajmowanym stanowisku**: obsługa, konserwacja, remonty, montaŜ, prace kontrolno-pomiarowe. UWAGA: 1. Na egzamin zgłaszać się z dowodem osobistym 2. NaleŜność za egzamin moŜna opłacić gotówką w biurze, lub wpłacając na konto O.U.T. „MEZAR” sp. z o.o. w Gorzowie: Bank BPH S.A. O/Gorzów Wlkp. nr 62 1060 0076 0000 3200 0088 4326 (z dopiskiem opłata za egzamin) * podać rodzaj, parametry urządzeń (instalacji) ** niepotrzebne skreślić .................................................................... podpis wnioskodawcy lub kierownika zakładu ............................................................... (miejscowość i data) .......................................... PROTOKÓŁ NR .......................................... ( pieczęć komisji egzaminacyjnej) z egzaminu sprawdzającego posiadane kwalifikacje do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanow isku dozoru .......................................................................................................................................................................... ( n a z wi s k o i i m i ę e g z a m i n o w a n e g o - d r u k o wa n e ) 1. Sprawdzono toŜsamość, dowód osobisty, PESEL nr lub rodzaj i numer dokumentu toŜsamości obcokrajowca 2. Wyniki egzaminu ze znajomości: LP. TEMATYKA przepisów dotyczących przyłączania urządzeń i instalacji do sieci , dostarczania paliw 1. i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci , przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci, 2. z uwzględnieniem zasad racjonalnego uŜytkowania paliw i energii, przepisów dotyczących eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji 3. technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci, przepisów dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, 4. jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpoŜarowej, 5. z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska, zasad postępowania w razie awarii, poŜaru lub innego zagroŜenia bezpieczeństwa ruchu 6. urządzeń przyłączonych do sieci, zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci, 7. 8. Wynik egzaminu zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montaŜowych 3. W wyniku egzaminu stwierdzono , Ŝe egzaminowany spełnia ( nie spełnia*) wymagania kwalifikacyjne do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montaŜu, kontrolno-pomiarowym* dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci : 2 urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyŜszym niŜ 1kV*; ......................................... ........................................................................................................................................................................... 3. urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyŜej 1 kV*;........................................................... ........................................................................................................................................................................... 4. zespoły prądotwórcze o mocy powyŜej 50 kW; ................................................................................................. 5. urządzenia elektrotermiczne*; .......................................................................................................................... 6. urządzenia do elektrolizy*; ................................................................................................................................ 7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego *; ...................................................................................................... 8. elektryczna sieć trakcyjna*; ........................................................................................................................... 9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym*; .......................................................................... 10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji; sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt.: .............................................................................. 4. Wydano świadectwo nr .................................................................................................................................................. Sekretarz Komisji : Członkowie Komisji : Przewodniczący Komisji ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ......................................... P o k wi to wa n i e o d b io r u ś wiad ect wa ......................................................... ( data i podpis)