zalacznik_do_zr_nr_70_2016.

Załącznik do Zarządzenia Nr 70/2016
Rektora Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
z dnia 27 czerwca 2016 roku
Wniosek w sprawie planowanego nabycia specjalistycznej aparatury w ……... roku
Lp.
CZĘŚĆ A
Informacje ogólne
1
nazwa i adres jednostki
naukowej,
nr telefonu, nr faksu, e-mail:
(pieczątka jednostki
organizacyjnej)
2
kierownik jednostki naukowej
3
data wniosku
4
cel wykorzystania
specjalistycznej aparatury
(zaznaczyć właściwe):1
Wypełnia Użytkownik
Uwagi (Wypełnia
DAN)
- zadania dydaktyczne
- badania naukowe
- inne zadania jednostki
(działalność pomocnicza,
badania kliniczne, itp.)
5
dokładna nazwa
specjalistycznej aparatury
6
typ
7
producent
8
ilość sztuk
9
wnioskowany okres gwarancji
10
przewidywane źródło
finansowania (zaznaczyć
właściwe):
- środki własne Uczelni
- środki naukowo-badawcze
- inne (wpisać jakie)
1
W przypadku wyboru więcej niż jednego celu wykorzystania specjalistycznej aparatury należy podać w odpowiedniej rubryce procent
wykorzystania specjalistycznej aparatury.
Załącznik do Zarządzenia Nr 70/2016
Rektora Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
z dnia 27 czerwca 2016 roku
11
planowany okres
wykorzystania
specjalistycznej aparatury
12
bezpośredni użytkownik
13
wymagania w zakresie
obsługi i bieżącej konserwacji
(szkolenie personelu),
interwał przeglądu
14
planowana lokalizacja
specjalistycznej aparatury
(nazwa jednostki, adres, nr
pomieszczenia)
15
wymagania instalacyjne
i zabezpieczenie
pomieszczeń,
źródło finansowania
(np.: instalacja elektryczna,
instalacja hydrauliczna,
klimatyzacja, wentylacja,
zabezpieczenie
przeciwprzepięciowe,
instalacja niskoprądowa
LAM, itp.)
16
koszt specjalistycznej
aparatury
(można dołączyć oferty)
17
koszty obsługi serwisowej w
okresie gwarancji
18
szacunkowe koszty obsługi
serwisowej po okresie
gwarancji
szacunkowe koszty
eksploatacji w okresie
wykorzystania (dot. poz. 11)
19
razem poz. 16-19 brutto:
CZĘŚĆ B
1
data złożenia wniosku
2
szacunkowy koszt aparatury
(na podstawie załączonej
oferty)
3
okres gwarancji i związane
z tym ewentualne koszty jeśli
występują
Wypełnia DAN
Załącznik do Zarządzenia Nr 70/2016
Rektora Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
z dnia 27 czerwca 2016 roku
4
szacowana kwota za warunki
serwisowe w okresie
gwarancji, cykl życia
produktu przewidziany przez
producenta
5
szacowana kwota za warunki
serwisowe po okresie
gwarancji, (szacowane koszty
przeglądów, koszt godz. pracy
autoryzowanego serwisu, itp.)
razem poz. 2, 4-5 brutto
7
informacja nt. stanu
posiadania aparatury w UM
(na danym Wydziale)
CZĘŚĆ C
1
data złożenia wniosku
2
opinia dot. wymagań
instalacyjnych/ warunków
technicznych
Lublin, dnia
Wypełnia jednostka nadzorująca prace
adaptacyjne, tj. Dział Techniczny UM
w Lublinie
Lublin, dnia
3
koszt instalacji
i przystosowania
pomieszczenia brutto:
planowane nakłady ogółem
(suma kosztów (B+C)
D
CZĘŚĆ D
1
opinia Dziekana Wydziału
1
Data złożenia kompletnego
wniosku do jednostki
realizującej zakup, podpis
przyjmującego wniosek
Wypełnia Dziekan Wydziału
Lublin, dnia
Załączniki: