Formularz ofertowy
Transkrypt
Formularz ofertowy
ZP/01/2011 Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ Formularz ofertowy UWAGA: Niniejszy formularz winien być wypełniony przez Wykonawcę bez jakichkolwiek korekt treści tekstu we wszystkich pozycjach. Jeśli w danej pozycji informacja jest negatywna, naleŜy tę pozycję wypełnić wstawiając zapis np. nie ma, nie posiada, nie dotyczy. Ja(My) niŜej podpisany(i) [naleŜy podać imię i nazwisko reprezentanta(ów) Wykonawcy oraz tytuł/funkcję uprawniające do reprezentacji Wykonawcy]: ………………………................... - ………………………................... - . ....................... ........................ działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Wykonawcy)....................................................................................................... ........................................................................................................................................ (adres Wykonawcy)........................................................................................................ ........................................................................................................................................ (numer telefonu Wykonawcy).................................................................. (numer faksu Wykonawcy)...................................................................... Nawiązując do ogłoszenia Zamawiającego o przetargu nieograniczonym nr ZP/01/2011 na USŁUGI CAŁODOBOWEGO DOSTARCZANIA POSIŁKÓW DLA PACJENTÓW ODDZIAŁÓW SZPITALNYCH ZAMAWIAJĄCEGO składamy Miejskiemu Ośrodkowi Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień im. Bł. Rafała Chylińskiego z siedzibą przy ul. Niciarnianej 41 w Łodzi niniejszą ofertę: I. Zobowiązania Wykonawcy: 1. Zobowiązujemy się do świadczenia własnym nakładem sił i środków usługi w zakresie codziennego, całodobowego produkowania i dostarczania posiłków dla pacjentów Oddziału Leczenia UzaleŜnień Zamawiającego połoŜonego w Łodzi przy ul. Niciarnianej 41 oraz Odziału Leczenie Abstynencyjnych Zespołów Alkoholowych (Detoksykacji) Zamawiającego przy ul. Kilińskiego 232 na warunkach określonych we wzorze umowy - Załączniku nr 3 do SIWZ. 1 ZP/01/2011 2. WyŜej wymienione dostawy będziemy wykonywali sukcesywnie w ilościach zaleŜnych od potrzeb Zamawiającego w okresie 12 miesięcy od dnia podpisania umowy. 3. Świadczenie usług stanowiących przedmiot niniejszego zamówienia oferujemy na następujących warunkach finansowych: a) uśrednioną stawkę netto za jeden posiłek całodzienny dla jednego pacjenta (osobodzień) w kwocie ……… zł (słownie: …………………………………… złotych i …./100); • 100% wartości posiłku całodziennego stanowi dieta określona w & 3, pkt 1 wzoru umowy (Załącznik nr 3 do SIWZ). b) procentowa wartość podatku VAT doliczanego do kwoty netto wg aktualnej stawki wynosi………%; c) wartość stawki brutto za jeden osobodzień [uśredniona wartość stawki netto za jeden osobodzień (ppkt a) + naleŜny podatek VAT wg aktualnej stawki] w kwocie:………. zł (słownie: …………………………………… złotych i …./100); d) szacunkowa wartość zamówienia netto [uśredniona stawka netto za jeden osobodzień (ppkt a) X załoŜona przez Zamawiającego ilości osobodni w okresie obowiązywania umowy (11.690)] wynosi:…………………………….. zł (słownie: …………………………………………………………………. złotych i …./100); e) szacunkowa wartość zamówienia brutto [wartość stawki brutto za jeden osobodzień (ppkt d) X załoŜona przez Zamawiającego ilości osobodni w okresie obowiązywania umowy (11.690)] wynosi:…………………………….. zł (słownie: …………………………………………………………………. złotych i …./100); 2. Kwota wynagrodzenia podana w ust. 3 ppkt a). obejmuje wszelkie koszty, jakie będzie musiał pokryć Zamawiający w związku z wykonywaniem przez Wykonawcę niniejszego zamówienia i nie ulegnie zmianie w okresie obowiązywania umowy. 3. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w SIWZ oraz naszej ofercie, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. W przypadku wyboru naszej oferty oferujemy / nie oferujemy* moŜliwości indywidualnego zamawiania w naszej firmie przez personel Zamawiającego jednopakietowych posiłków obiadowych, które byłyby dostarczane wraz z dostawą posiłków obiadowych dla pacjentów. * - niepotrzebne skreślić II. Oświadczenia Wykonawcy: 1. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się szczegółowo z przedmiotem zamówienia określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i zgłaszamy gotowość jego wykonania ściśle według wymagań Zamawiającego oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami. 2. Oświadczamy, Ŝe akceptujemy fakt, iŜ podana w Załączniku nr 3. do SIWZ miesięczna ilość posiłków składających się na całodobowe wyŜywienie pacjentów jest ilością szacunkową, która moŜe ulec zmianie w zaleŜności od rzeczywistych potrzeb Zamawiającego i oświadczamy, Ŝe nie będziemy mieli w stosunku do Zamawiającego Ŝadnych roszczeń z tytułu niezamówienia przez Zamawiającego w okresie 2 ZP/01/2011 3. 4. 5. 6. obowiązywania umowy całej ilości posiłków wynikających z przyjętego przez Zamawiającego szacunku. Oświadczamy, Ŝe spełniamy wszystkie wymagania wyszczególnione w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych /tekst jednolity Dziennik Ustaw z 2010 r. Nr 113 poz. 759/ oraz warunki określone w SIWZ i nie podlegamy wykluczeniu na mocy art. 24 ust.1 i 2 powyŜszej ustawy, na dowód czego do naszej oferty załączamy odrębne oświadczenie wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do SIWZ. Oświadczamy, Ŝe jesteśmy związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 30 dni licząc od terminu składania ofert. Oświadczamy, Ŝe nasza oferta składa się z ..............ponumerowanych stron. Pod groźbą odpowiedzialności karnej (art. 297 k.k.) oświadczamy, Ŝe załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert. Miejsce i data ........................................... Podpisano:..................................................... ................................ /imię i nazwisko/ /podpis/ Podpisano: ..................................................... ................................ /imię i nazwisko/ /podpis/ Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są: /NaleŜy wpisać wszystkie załączone dokumenty wymagane przez Zamawiającego/ 1 ................................................................................................. zał. nr .................. 2 ................................................................................................. zał. nr .................. 3 ................................................................................................. zał. nr .................. 4 ................................................................................................. zał. nr .................. 5 ................................................................................................. zał. nr .................. 6 ................................................................................................. zał. nr .................. 8 ................................................................................................. zał. nr .................. 9 ................................................................................................. zał. nr .................. 10 ............................................................................................... zał. nr .................. 11................................................................................................. zał. nr .................. 12 ................................................................................................. zał. nr .................. ...................................... / pieczęcie i podpis /y/ 3