8g Potwierdzenie otrzymania materialow PL_1

Potwierdzenie otrzymania materiałów programu zapobiegania ciąży
u pacjentów, którym przepisano lek Toctino (Alitretynoina)
Potwierdzam otrzymanie materiałów programu zapobiegania ciąży u pacjentów,
którym przepisano lek Toctino:
listu do pracowników opieki medycznej w sprawie programu zapobiegania ciąży
podczas przyjmowania leku Toctino
wytycznych dla lekarzy i farmaceutów w sprawie programu zapobiegania ciąży
podczas przyjmowania leku Toctino
karty pacjenta dotyczącej programu zapobiegania ciąży podczas przyjmowania
leku Toctino
broszury dla pacjenta dotyczącej programu zapobiegania ciąży podczas przyjmowania
leku Toctino
instrukcji dotyczącej zapobiegania ciąży w ramach programu zapobiegania ciąży
podczas przyjmowania leku Toctino
formularza potwierdzenia przez pacjentki stosowania się do programu zapobiegania ciąży
podczas przyjmowania leku Toctino
Oświadczam, że znam zasady programu zapobiegania ciąży podczas przyjmowania
leku Toctino.
Zobowiązuję się do przekazywania pacjentom informacji i materiałów zgodnie z zasadami
programu zapobiegania ciąży podczas przyjmowania leku Toctino.
Oświadczam, że potwierdzenia powyższe będę przechowywał/-a w dokumentacji
medycznej pacjentki.
(data)
(podpis i pieczątka lekarza)
Dokument przygotowany przez firmę Almirall Sp. z o.o. w celu dokumentowania przekazywania lekarzom
materiałów programu zapobiegania ciąży u pacjentów, którym przepisano lek Toctino.
Rozwiązania z myślą o Tobie
TOT/12.2011/POM
Zobowiązuję się do uzyskiwania pisemnych potwierdzeń pacjentek na temat znajomości
zasad powyższego programu oraz potwierdzeń ich stosowania się do programu
zapobiegania ciąży.