formularz zgłoszeniowy do mini-biegu przełajowego „mogą i dzieci

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO MINI-BIEGU PRZEŁAJOWEGO
W RAMACH PROJEKTU
„MOGĄ I DZIECI, MOGĄ I DOROŚLI.
PROMOCJA AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ W ŚRODOWISKU
LOKALNYM”
Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………..
Wiek: …………………………………………………………………………………………...
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………..
Oświadczenia Rodzica
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w Mini-Biegu Przełajowym,
organizowanym przez Stowarzyszenie Moja Gmina.
2. Zapoznałem/am się z Regulaminem Gminnego Biegu Przełajowego i go akceptuję.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku mojego
dziecka dla potrzeb związanych z organizacją i promocją Projektu „Mogą dzieci,
mogą i dorośli. Promocja aktywności fizycznej w środowisku lokalnym”.
Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich
danych oraz ich zmiany.
4. Zrzekam się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od Organizatora w razie
wypadku lub szkody powstałej podczas Mini-Biegu Przełajowego. Zobowiązuję
się wobec Organizatora nie występować teraz ani w przyszłości z żadnymi
roszczeniami, które mogą wyniknąć w związku z udziałem mojego dziecka w
Mini-Biegu Przełajowym.
5. Oświadczam, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego
dziecka w Mini-Biegu Przełajowym.
Data: …………………………………….
Czytelny podpis Rodzica:……………………………………