Wersja 3 1 Powiatowy Urząd Pracy w Pszczynie WNIOSEK o zwrot

……….……………………….
(pieczęć firmowa pracodawcy)
……………….……………………..
(miejscowość, data)
Powiatowy Urząd Pracy
w Pszczynie
WNIOSEK
o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenie
społeczne za skierowanych bezrobotnych zatrudnionych w ramach prac interwencyjnych
Dotyczy zatrudnienia w okresie: od dnia zatrudnienia przez okres 12 miesięcy.
Na podstawie art. 51 ust 1/ art. 56 ust 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn.
zm.) oraz zgodnie z zawartą umową w dniu …………………. Nr ……………
o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych, prosimy o refundację:
Ø wynagrodzeń w kwocie
Ø składki na ubezpieczenie społeczne
od refundowanych wynagrodzeń w kwocie
………………………… zł.
………………………… zł.
Ogółem do refundacji kwota:
........................................ zł.
(słownie złotych: ……………………………………………………………………………..)
Środki finansowe prosimy przekazać ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku i nr rachunku)
w terminie ………………… dni od otrzymania niniejszego pisma.
……………………………………..….
(Główny Księgowy, pieczątka i podpis)
……………..…………………………
(Pracodawca, pieczątka i podpis)
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
Rozliczenie finansowe
Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia
Kserokopia deklaracji ZUS, dowody wpłaty przelewów, RCX lub RCA, DRA
Kserokopie zwolnień lekarskich
Wersja 3
1
…………………………………
(pieczęć firmowa pracodawcy)
(załącznik nr …………….. do „wniosku o zwrot części kosztów…”)
Rozliczenie finansowe wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy
skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) w ramach prac interwencyjnych
za okres od ………………. do ……………….
Lp.
Nazwisko i imię
Data
zatrudnienia
Wynagrodzenie brutto
w zł.
1
2
3
4
Wynagrodzenia
refundowane dla
pracodawcy
z Funduszu Pracy
w zł.
Wpłata do
ZUS
……%
od rubr.
5 w zł.
Razem do
refundacji
z FP w zł.
5
6
7
Ogółem do refundacji: słownie złotych ..........................................................................................
Wersja 3
2
Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpłatnego:
Wynagrodzenie za czas
Zasiłek chorobowy
choroby (płatne z
Urlop
Zwolnienie
(płatny z ZUS)
Funduszu Pracy)
Lp.
Nazwisko i imię
lekarskie
bezpłatny
od-do
od-do
ilość dni
kwota
kwota
ilość dni
od-do
w zł.
od -do
w zł.
1
2
3
4
5
6
7
8
UWAGA:
Zwolniony dnia …………………… przyczyna zwolnienia ………………………………………………………………….……
Przyjęty na czas nieokreślony dnia ………………………. Zgodnie z pozycją rozliczenia: …………………….……………
...............................................
(opr. Nazwisko i imię, nr tel.)
Wersja 3
…………………………………………
(Główny Księgowy: pieczątka, podpis)
………………………………………………
(Pracodawca: pieczątka i podpis)
3