Wniosek o refundację w ramach refundacji składek na

Załącznik Nr 1 do umowy o refundacje kosztów
poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne
należne od pracodawcy za skierowanego
bezrobotnego do 30 roku życia
……………………………………………..
(Miejscowość i data)
……………………………………………
(Pieczątka organizatora)
Powiatowy Urząd Pracy
w Sosnowcu
WNIOSEK
O WYPŁATĘ REFUNDACJI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
ZA ZATRUDNIONĄ OSOBĘ BEZROBOTNĄ
za miesiąc................................ zgodnie z umową Nr................................................................
W oparciu o art. 66c Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (t.j. - Dz. U. z 2015 r. poz. 149 ze zm.), wnioskuję o wypłatę
refundacji składek na ubezpieczenia społeczne:
Imię i nazwisko
bezrobotnego
Wynagrodzenie brutto
Wysokość składek na
ubezpieczenia społeczne do
refundacji
RAZEM
Ogółem wysokość składek do refundacji
................................................zł
słownie złotych: ..........................................................................................................................
Środki finansowe prosimy przekazać .........................................................................................
.....................................................................................................................................................
/ nazwa banku, nr rachunku /
......................................................
.................................................
/ Główny Księgowy, pieczątka i podpis /
/ Pracodawca, pieczątka i podpis /
Informuję ponadto, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź
urlopu bezpłatnego:
Lp
1 1
Nazwisko i imię
2
Zwolnienie
lekarskie
od-do
3
Wynagrodzenie za czas
choroby (płatne z funduszu
pracodawcy)
Ilość dni
Kwota
od-do
w zł.
4
5
Zasiłek chorobowy
(płatny ZUS)
Ilość dni
od-do
6
Urlop
bezpłatny
od-do
Kwota w
zł.
7
8
UWAGI:
Zwolniony dnia .............................. przyczyna zwolnienia .........................................................
Przyjęty na czas nie określony dnia ..........................zgodnie z pozycją rozliczania:...................
...................................................
/opr. Nazwisko i imię; nr tel./
.........................................
/Główny Księgowy;
pieczątka i podpis/
.............................................
/Pracodawca; pieczątka
i podpis/
Załączniki:
1. Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia
2. Kserokopia listy obecności
3. Kserokopia deklaracji ZUS RCA i ZUS DRA wraz z kopiami dowodów wpłat
4. Kserokopia zwolnień lekarskich i deklaracja ZUS RSA
UWAGA !
Wszystkie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez
Pracodawcę lub osobę uprawnioną do jego reprezentowania (pieczątka imienne lub czytelny podpis)