année scolaire 2008-2009 / rok szkolny 2008

Lycée Français de VARSOVIE
1
ANNÉE SCOLAIRE 2008-2009 / ROK SZKOLNY 2008-2009
DOSSIER MEDICAL – KARTA ZDROWIA UCZNIA
1ère inscription – Pierwszy zapis
Partie administrative / Część administacyjna
PHOTO
INDISPENSABLE
Zdjęcie obowiązkowe
NOM / Nazwisko : ..........................................................................................................................................................................
PRENOMS / Imiona : ...................................................................................................................................................................
CLASSE / Klasa : …………………………………………………………………………………………………...
DATE D’INSCRIPTION / Data zapisu : …………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE / Data urodzenia : ………………………………………………………………………
SEXE / Płeć : ……………………………………………………………………………………………………….
NATIONALITE / Obywatelstwo : ………………………………………………………………………………...
ADRESSE / Adres : ………………………………………………………………………………………………...
TEL : ………………………………………………………………………………………………………………..
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : W razie nagłej konieczności powiadomić :
...............................................................................................................................................................................................................
MEDECIN TRAITANT EN POLOGNE/Lekarz prowadzący w Polsce:
Nom/Nazwisko:….......................................................................................................................................................................…
Adresse/Adres: ………………………………………………………………………………………………………
tél./tel.:……………………………………………………………………………………………………………….
ATTENTION - UWAGA
BESOINS SPECIFIQUES de l’ELEVE – INDYWIDUALNE POTRZEBY DZIECKA
Si votre enfant suit un protocole médical vous devez demander au secrétariat un dossier « Projet d’accueil
individualisé » . Aucun médicament ne peut être délivré par les services médicaux du Lycée si ce document n’est pas rempli
et signé par la famille.
Jeśli Państwa dziecko wymaga indywidualnego leczenia, prosimy odebrać w sekretariacie dokument
« Indywidualny projekt opieki ». Bez tego dokumentu, wypełnionego i podpisanego przez rodzinę, Ŝadne lekarstwo nie
zostanie podane dziecku przez szkolne słuŜby medyczne.
Lycée Français de VARSOVIE
2
Partie médicale / Część medyczna
VACCINS (date des derniers rappels) - SZCZEPIENIA (daty ostatnich szczepień)
OBLIGATOIRES / Obowiązkowe::
DIPHTETIE-TENATOS (dyfteryt-tęŜec) ...................................................................................................................................
POLIOMYELITE (polio) ...............................................................................................................................................................
BCG (gruźlica) ...................................................................................................................................................................................
TEST TUBERCULINIQUE (test tuberkulinowy) …………………………………………………………………...
R.O.R. (rougeole-oreillons-rubéole) (odra-świnka-róŜyczka) …………………………………………………………
RECOMMANDEES / Zalecane:
HEPATITE B (Ŝółtaczka B) …………………………………………………………………………………….......
ENCEPHALITE A TIQUES (odkleszczowe zapalenie opon mózgowych) ..............................................................
AUTRES (inne) ……………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTS MEDICAUX - PRZEBYTE CHOROBY I SCHORZENIA
MALADIES INFECTIEUSES DEJA CONTRACTEES - PRZEBYTE CHOROBY ZAKAŹNE
OREILLONS
ŚWINKA
COQUELUCHE
KOKLUSZ
RUBEOLE
RÓśYCZKA
VARICELLE
OSPA WIETRZNA
ROUGEOLE
ODRA
SCARLATINE
SZKARLATYNA
AUTRES (A PRECISER)
INNE - WYSZCZEGÓLNIĆ
ALLERGIES CONNUES ET CONTRE-INDICATIONS MEDICAMENTS
ZNANE ALERGIE I PRZECIWSKAZANIA DOTYCZĄCE LEKÓW
...............................................................................................................................................................................................................
OBSERVATIONS PARTICULIERES (lunettes - appareils dentaires...)
UWAGI DODATKOWE (okulary - aparat ortodontyczny...)
...............................................................................................................................................................................................................
Votre enfant, a-t-il fréquenté les cours d’EPS Oui
en 2007/2008 ?
Si non, pourquoi ?
Dispense médicale
inférieure à 30 jours
Remarques des parents :
Czy dziecko uczestniczyło w lekcjach WF-u Tak
roku 2007/2008 ?
Jeśli nie, dlaczego ?
Zwolnienie lekarskie
na mniej niŜ 30 dni
Uwagi rodziców :
Non
Dispense médicale
supérieure à 30 jours
Autre raison
Inny powód
Nie
Zwolnienie lekarskie
na dłuŜej niŜ 30 dni
GROUPE SANGUIN (SI DETERMINE) / grupa krwi (jeśli określona) :
……………………………………………………………………………………………………………………….
INTERVENTIONS CHIRURGICALES ? LESQUELLES ? (przebyte zabiegi chirurgiczne ? jakie?)
...............................................................................................................................................................................................................
ANESTHESIE/ANESTEZJA
OUI/NON TAK/NIE
Je soussigné(e) ................................................... responsable légal de l’enfant …………………….
autorise les responsables de l’Etablissement s’ils ne peuvent me joindre et si un état d’urgence absolue le nécessite
lors de sa présence dans l’établissement scolaire, à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par son état,
autorise qu’il(elle) soit transporté(e) en ambulance en urgence à l’hôpital, soit endormi(e) et opéré(e) le cas échéant.
Ja, niŜej podpisany/a..............................................…....prawny opiekun dziecka .......................................................
upowazniam wladze szkoly w razie absolutnej koniecznosci i braku kontaktu ze mna w czasie jego obecnosci na terenie szkoly
do podjecia wszelkich medycznych srodkow wymaganych przez jego stan;upowazniam do przewiezienia karetka mego dziecka
do szpitala oraz uspienia i operowania go w razie absolutnej koniecznosci.
Date / Data
lu et approuvé / znam treść i wyraŜam zgodę
Signature / Podpis
............................................................
.................................................................................