część i /wypełnia wnioskodawca

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM
WZÓR WNIOSKU
CZĘŚĆ I /WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
IMIĘ
NAZWISKO
DOKŁADNY ADRES ZAMELDOWANIA
DOKŁADNY ADRES DO KORESPONDENCJI
TELEFON
E-MAIL
ZATRUDNIENIE W SPÓŁCE
(NAZWA SPÓŁKI, NAZWA DZIAŁU LUB NUMER SKLEPU):
DOKŁADNY ADRES JEDNOSTKI
DATA ZAWARCIA UMOWY O PRACĘ
II.
INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROGRAMU
IMIĘ
DOKŁADNY ADRES ZAMELDOWANIA
SZKOŁA, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA KANDYDAT DO PROGRAMU
W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 (NAZWA I ADRES)
KLASA, KTÓRĄ UKOŃCZYŁ KANDYDAT
W ROKU SZKOLNYM 2012/2013
ŚREDNIA WSZYSTKICH OCEN NA ŚWIADECTWIE
SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM 2012/2013
SZKOŁA, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁ KANDYDAT DO
PROGRAMU W ROKU SZKOLNYM 2012/2013 (NAZWA I ADRES)
NAZWISKO
III.
INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI EKONOMICZNEJ RODZINY WNIOSKODAWCY
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO W MOJEJ RODZINIE WYNOSI ___________________________
ZŁOTYCH (SŁOWNIE:
_________________________________________________________________________ZŁOTYCH).
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY BRUTTO NA OSOBĘ W MOJEJ RODZINIE WYNOSI _________________ ZŁOTYCH
(SŁOWNIE: _________________________________________________________________________ZŁOTYCH).
W SKŁAD MOJEJ RODZINY WCHODZĄ:
LP
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
WIEK
1
2
3
4
5
6
7
UWAGA:
JAKO DOCHÓD RODZINY UZNAJE SIĘ WSZELKIE DOCHODY CZŁONKÓW RODZINY PODLEGAJĄCE
OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (WYKAZYWANE W ZEZNANIU ROCZNYM Z
URZĘDEM SKARBOWYM) ORAZ ALIMENTY, KTÓRE OTRZYMUJA CZŁONKOWIE RODZINY. JEŻELI Z JAKIŚ
WZGLĘDÓW DOCHODY Z OSTATNIEGO MIESIĄCA NIE ODZWIERCIEDLAJĄ SYTUACJI MAJĄTKOWEJ
RODZINYPRACOWNIKA NALEŻY PODAĆ UŚREDNIONY DOCHÓD Z OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY.
JAKO RODZINĘ UZNAJE SIĘ WSZYSTKICH CZŁONKÓW RODZINY (TJ. MĄŻ, ŻONA, DZIECI LUB POZOSTALI
CZŁONKOWIE) ZAMIESZKUJĄCYCH RAZEM I PROWADZĄCYCH WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE.
IV.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
OŚWIADCZAM, IŻ
- KANDYDAT DO PROGRAMU JEST MOIM DZIECKIEM (BIOLOGICZNYMI LUB PRZYSPOSOBIONYM), BĄDŹ
PRZEBYWA POD MOJĄ OPIEKĄ NA PODSTAWIE WYROKU SĄDU RODZINNEGO (W RAMACH RODZINNEJ
OPIEKI ZASTĘPCZEJ)
- DANE, PODANE PRZEZE MNIE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ (zgodnie z art. 286 §1 kodeksu
karnego - „kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub
cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu podlega karze pozbawienia wolności od 6
miesięcy do 8 lat”.
___________________________________________________________________________________________
CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM PONIŻSZE WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1. ZAŚWIADCZENIA O MIESIĘCZNYCH DOCHODACH BRUTTO W RODZINIE (WYSTAWIONE PRZEZ ZAKŁAD PRACY BĄDŹ INNE
ORGANIZACJE I INSTYTUCJE).
2. KOPIA ŚWIADECTWA SZKOLNEGO ZA ROK SZKOLNY 2012/2013 KANDYDATA DO PROGRAMU.
3. ZAŁĄCZNIK NR 3 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM /ZGODA NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WNIOSKODAWCY (RODZICA/OPIEKUNA)/.
4. ZAŁĄCZNIK NR 4 DO REGULAMINU PROGRAMU STYPENDIÓW EDUKACYJNYCH FUNDACJI TESCO DZIECIOM /ZGODA NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY/.
CZĘŚĆ II/WYPEŁNIAJĄ PRZEDSTAWICIELE ORGANIZACJI LUB INSTYTUCJI
LOKALNEJ/
ZAŚWIADCZAM, IŻ KANDYDAT DO PROGRAMU
_________________________ ______________________________________
IMIĘ
NAZWISKO
BYŁ(A) AKTYWNYM CZŁONKIEM / UCZESTNIKIEM ZAJĘĆ ORGANIZOWANYCH PRZEZ NASZĄ ORGANIZACJĘ /
INSTYTUCJĘ W ROKU SZKOLNYM 2012/2013.
OPIS ZAJĘĆ I OSIĄGNIĘC KANDYDATA DO PROGRAMU:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
PEŁNA NAZWA ORAZ DANE KONTAKTOWE ORGANIZACJI / INSTYTUCJI
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ ZAŚWIADCZENIE
___________________________________________________________________________________________
PIECZĘĆ ORGANIZACJI / INSTYTUCJI
ZAŚWIADCZAM, IŻ KANDYDAT DO PROGRAMU
_________________________ ______________________________________
IMIĘ
NAZWISKO
BYŁ(A) AKTYWNYM WOLONTARIUSZEM W NASZEJ ORGANIZACJI / INSTYTUCJĘ W ROKU SZKOLNYM
2012/2013.
OPIS PRAC WOLONTARIACKICH PODEJMOWANYCH PRZEZ KANDYDATA DO PROGRAMU, WRAZ Z SZACUNKIEM
GODZIN POŚWIĘCONYCH NA WOLONTARIAT:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
PEŁNA NAZWA ORAZ DANE KONTAKTOWE ORGANIZACJI / INSTYTUCJI
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ ZAŚWIADCZENIE
___________________________________________________________________________________________
PIECZĘĆ ORGANIZACJI / INSTYTUCJI
CZĘŚĆ III/WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/
STYPENDIUM W KWOCIE 1 500 ZŁOTYCH PRZEZNACZONE ZOSTANIE NA POKRYCIE PONIŻSZYCH KOSZTÓW,
ZWIĄZANYCH Z PROCESEM NAUCZANIA KANDYDATA DO PROGRAMU:
RODZAJ KOSZTÓW
WYPRAWKA SZKOLNA (PODRĘCZNIKI, ZESZYTY,
STRÓJ GIMNASTYCZNY, OBUWIE SZKOLNE)
ZAKWATEROWANIE W INTERNACIE / BURSIE
DOJAZD DO SZKOŁY
UDZIAŁ W EDUKACYJNYCH ZAJĘCIACH DODATKOWYCH
(KURSY JĘZYKOWE, ZAJĘCIA ZAINTERESOWAŃ ITP.)
UDZIAŁ W WYJAZDACH, ORGANIZOWANYCH PRZEZ SZKOŁĘ
(WYCIECZKI, ZIELONE SZKOŁY, OBOZY NAUKOWE)
ZAKUP KSIĄŻEK I SPRZĘTU NIEZBĘDNEGO DO NAUKI
(PROSZĘ OPISAĆ RODZAJ ARTYKUŁU)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
WYSOKOŚĆ ŚRODKÓW
STYPENDIUM, PRZEZNACZANYCH
NA POKRYCIE KOSZTÓW
CZĘŚĆ IV/WYPEŁNIA FUNDACJA/
TABELA OCENY
Wymagania merytoryczne:
OPIS WYMAGANIA
TAK/NIE
DZIECKO (BIOLOGICZNE LUB PRZYSPOSOBIONE) PRACOWNIKA, BĄDŹ
PRZEBYWAJĄCE POD OPIEKĄ PRACOWNIKA NA PODSTAWIE WYROKU SĄDU
RODZINNEGO (W RAMACH RODZINNEJ OPIEKI ZASTĘPCZEJ).
W ROKU SZKOLNYM 2013/2014 UCZEŃ KLASY PIĄTEJ LUB SZÓSTEJ SZKOŁY
PODSTAWOWEJ,
BĄDŹ
UCZEŃ
SZKOŁY
GIMNAZJALNEJ
LUB
PONADGIMNAZJALNEJ.
MIESIĘCZNY DOCHÓD BRUTTO NA JEDNEGO CZŁONKA W RODZINIE
PRACOWNIKA NIE PRZEKRACZA KWOTY 1 000,00 ZŁOTYCH
ŚREDNIA OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM
2012/2013 – CO NAJMNIEJ 4.0
Oceniane kategorie:
KATEGORIA
ŚREDNIA OCEN NA ŚWIADECTWIE SZKOLNYM W ROKU SZKOLNYM
2012/2013 (9-13 punktów)
MIESIĘCZNY DOCHÓD BRUTTO NA JEDNEGO CZŁONKA W RODZINIE
(4-6 punktów)
ZAANGAŻOWANIE W ŻYCIE LOKALNYCH SPOŁECZNOŚCI (0-2 punktów)
RAZEM:
ILOSĆ PRZYZNANYCH
PUNKTÓW