Wniosek o wydanie dokumentu U2/ Formularza E303
Transkrypt
Wniosek o wydanie dokumentu U2/ Formularza E303
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU U2 / FORMULARZA E 303 1 Dane osobowe Nazwisko ................................................................................................................................................................................................................... Imię (imiona) ............................................................ Miejsce urodzenia ............................................................ Poprzednie imiona i nazwiska Data urodzenia ....................................................................... ...................................................... Obywatelstwo ....................................................................... PESEL………………………………… Adres bezrobotnego w Polsce ................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………..Tel……………………………………………………………. 2 Informacje dotyczące wyjazdu do kraju poszukiwania pracy Państwo poszukiwania pracy……………………………………………………………………………………………………………….. Data wyjazdu do kraju poszukiwania pracy .......................................................................................................................................................................................................................... Data powrotu z kraju poszukiwania pracy .......................................................................................................................................................................................................................... Adres bezrobotnego w kraju poszukiwania pracy .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... 3 Adnotacje wnioskodawcy: Data: Podpis: Uwaga! Do wniosku naleŜy załączyć zaświadczenie z PUP zawierające: potwierdzenie rejestracji bezrobotnego, datę rejestracji bezrobotnego, okres w jakim przysługuje zasiłek, kwotę zasiłku, informację, czy bezrobotny nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, szkolenia, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych, czy PUP nie planuje działań związanych z aktywizacją zawodową bezrobotnego przed lub w czasie planowanego okresu poszukiwania pracy za granicą, czy nastąpiło wyłączenie prawa do zasiłku z powodów określonych w art. 75 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego na wypadek bezrobocia - zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). ................................................ Miejscowość i data .................................................. Podpis