Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011
Transkrypt
Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Konkursu „Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011” Nominacja do Konkursu Proszę zaznaczyć znakiem „X” w jakich kategoriach będzie Pan/Pani składać nominację. UWAGA: Dozwolone jest składanie dowolnej liczby nominacji w obrębie wymienionych poniżej kategorii. Każda nominacja winna być złożona na osobnym formularzu zgłoszeniowym. Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011 Dolnośląski Produkt Lokalny Roku 2011 I. Informacje dotyczące nominowanego podmiotu, instytucji, organizacji Nazwa podmiotu/ instytucji/organizacji: Telefon kontaktowy podmiotu/instytucji/organizacji: Adres: (ulica, kod pocztowy, miejscowość) Adres e-mail: Uzasadnienie nominacji danego podmiotu/instytucji/organizacji (W przypadku, gdy nominacja składana jest w kategorii Dolnośląski Produkt Lokalny 2011 można dołączyć płytę z nagraniem, artykuł z gazety, publikację lub zdjęcie promujące dany produkt czy usługę). II. Informacje dotyczące podmiotu składającego nominację Pełna nazwa podmiotu: Forma prawna podmiotu: Adres : (ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo) Telefon kontaktowy, faks, adres e-mail: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przedstawionych przez podmiot we wniosku nominacyjnym (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych. Dz. Ust. Nr 133 poz. 833 z dnia 29.08.1997)”. Dane będą wykorzystane przez organizatorów Konkursu Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku w celu realizacji wymienionego Konkursu. Podpis osoby reprezentującej podmiot: Data oraz pieczęć podmiotu: Nominacje należy dostarczyć osobiście lub przesłać pocztą na adres Fundacja Rozwoju Ekonomii Społecznej, 53-661 Wrocław, pl. Solidarności 1/3/5, pokój 424 do dnia 01.03.2012 roku. Dopuszcza się przesłanie formularzy zgłoszeniowych (z podpisem oraz pieczęcią podmiotu) faksem na nr tel. 71 793 91 20 lub zeskanowanych (z podpisem oraz pieczęcią podmiotu) na adres e-mail: [email protected] Więcej informacji o konkursie na www.fres.org.pl . Konkurs „Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011” jest organizowany w ramach projektu „Wrocławskie Centrum Przedsiębiorczości Społecznej”