Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Konkursu „Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011”
Nominacja do Konkursu
Proszę zaznaczyć znakiem „X” w jakich kategoriach będzie Pan/Pani składać
nominację.
UWAGA: Dozwolone jest składanie dowolnej liczby nominacji w obrębie wymieniony poniżej kategorii.
Każda nominacja winna być złożona na osobnym formularzu zgłoszeniowym.
Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011
Dolnośląski Produkt Lokalny Roku 2011
Dolnośląski Filantrop Roku 2011
Dolnośląski Samorząd lub Partnerstwo Roku 2011
I. Informacje dotyczące nominowanego podmiotu, instytucji,
organizacji
Nazwa podmiotu/ instytucji/organizacji:
Telefon kontaktowy
podmiotu/instytucji/organizacji:
Adres:
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
Adres e-mail:
Uzasadnienie nominacji danego podmiotu/instytucji/organizacji
(W przypadku, gdy nominacja składana jest w kategorii Dolnośląski Produkt Lokalny 2011
można dołączyć płytę z nagraniem, artykuł z gazety, publikację lub zdjęcie promujące dany
produkt czy usługę).
II. Informacje dotyczące podmiotu składającego nominację
Pełna nazwa podmiotu:
Adres :
(ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo)
Telefon kontaktowy, faks, adres e-mail:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przedstawionych przez
podmiot we wniosku nominacyjnym (zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych. Dz. Ust. Nr 133 poz. 833 z dnia 29.08.1997)”. Dane będą wykorzystane
przez organizatorów Konkursu Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku w celu
realizacji wymienionego Konkursu.
Podpis osoby reprezentującej
podmiot:
Data oraz pieczęć podmiotu:
Nominacje należy dostarczyć osobiście lub przesłać pocztą na adres Fundacja Rozwoju Ekonomii Społecznej,
53-661 Wrocław, pl. Solidarności 1/3/5, pokój 424 do dnia 01.03.2012 roku. Dopuszcza się przesłanie
formularzy zgłoszeniowych (z podpisem oraz pieczęcią podmiotu) faksem na nr tel. 71 793 91 20 lub
zeskanowanych (z podpisem oraz pieczęcią) na adres e-mail: [email protected]
Więcej informacji o konkursie na www.fres.org.pl .
Konkurs „Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2011” jest organizowany w ramach projektu „Wrocławskie
Centrum Przedsiębiorczości Społecznej”