Formularz oferty

Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach
______________________________________________________________________
ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY- CZĘŚĆ I-IV
Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach
______________________________________________________________________
FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ I
/pieczęć wykonawcy/
CZĘŚĆ I - Tryb postępowania, przedmiot zamówienia, dane identyfikacyjne Wykonawcy,
Oświadczenie o cenie, terminie realizacji, warunkach płatności, terminie
związania ofertą
PRZETARG NIEOGRANICZONY (powyżej 60 000 euro) na:
Dostawę polielektrolitów
Dane identyfikacyjne wykonawcy:
1. Zarejestrowana nazwa firmy: ..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. Zarejestrowany adres firmy: ...............................................................................
...................................................................................................................................................
3. Numer telefonu: ..................................................................................................
4. Numer faksu: ......................................................................................................
5. e-mail …………………………………………………………………………………..
6. Nazwa Banku: .....................................................................................................
7. Numer konta bankowego: ...................................................................................
8. Numer NIP: .........................................................................................................
9. REGON: ..............................................................................................................
10. Powiat: ................................................................................................................
11. Województwo: .....................................................................................................
Oświadczenie o cenie:
spełniając warunki zawarte w SIWZ, oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami, normami, zasadami współczesnej wiedzy
technicznej i należytą starannością, wyrażamy wolę wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego:
Dostawę polielektrolitów:
CZĘŚĆ A:
(Uwaga: Jeżeli Wykonawca nie składa oferty na część A lub B wówczas miejsce przeznaczone do wpisania kwoty
wynagrodzenia należy przekreślić lub pozostawić puste)
za kwotę w wysokości:
netto........................... .... zł (słownie: …………………..................................... )
VAT .....% .........................zł (słownie: ............................................................... )
brutto ................................zł (słownie: ............................................................... )
CZĘŚĆ B:
za kwotę w wysokości:
netto ................................... zł (słownie: …………………..................................... )
VAT ......% ............................zł (słownie: .............................................................. )
brutto ....................................zł (słownie: .............................................................. )
Termin wykonania zamówienia:
1. Zapewniamy realizację przedmiotu zamówienia w terminie do 24 miesięcy od daty zawarcia umowy, sukcesywnie
do 4 dni roboczych od daty złożenia zamówienia telefonicznie lub faxem przez Zamawiającego.
2. Zobowiązujemy się na własny koszt uzupełnić braki w dostawie oraz wymienić partię dostarczonego towaru w
przypadku stwierdzenia wzrostu zużycia polielektrolitu powyżej 15% w porównaniu do zużycia środka
zastosowanego w testach oraz zapewniając wymianę wadliwej partii polielektrolitu – do 5 dni roboczych, licząc od
daty otrzymania pisemnego zgłoszenia przez Zamawiającego
Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach
______________________________________________________________________
Warunki płatności:
Termin płatności: 21 dni od dnia wystawienia faktury.
Oświadczenie VAT:
Oświadczamy, że jesteśmy podatnikami podatku VAT i posiadamy NIP ……nadany przez Urząd Skarbowy w ……………
Termin związania ofertą
Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni, tj. do dnia …………………… .
Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy
...............................................
podpis i pieczęć
Data: ....................................
Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach
______________________________________________________________________
FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ II
/pieczęć wykonawcy/
CZĘŚĆ II „ZESTAWIENIE KOSZTÓW”
Dostawa polielektrolitów
(Uwaga: Jeżeli Wykonawca nie składa oferty na część A lub B wówczas miejsce przeznaczone do wpisania kwoty
wynagrodzenia należy przekreślić lub pozostawić puste)
CZĘŚĆ A- koszt procesu zagęszczania osadu:
Cena jednostkowa oferowanego
Dawka potwierdzona protokołem z
polielektrolitu netto
testu [kg/1Mg s.m.os.]
[zł/kg]
Koszt procesu zagęszczania osadu
jako iloczyn ceny jednostkowej i dawki
polielektrolitu netto
[zł/1Mg s.m.os. ]
Łączna wartość przedmiotu zamówienia – 4 800 kg polielektrolitu o nazwie handlowej
…………………………………………………………………:
netto........................ .... zł (słownie: …………………..................................... )
VAT .....% ........................zł (słownie: .............................................................. )
brutto ................................zł (słownie: .............................................................. )
CZĘŚĆ B – koszt procesu odwadniania osadu:
Cena jednostkowa oferowanego
Dawka potwierdzona protokołem z
polielektrolitu netto
testu [kg/1Mg s.m.os.]
[zł/kg]
Koszt procesu odwadniania osadu jako
iloczyn ceny jednostkowej i dawki
polielektrolitu netto
[zł/1Mg s.m.os. ]
Łączna wartość przedmiotu zamówienia – 14 040 kg polielektrolitu o nazwie handlowej
…………………………………………………………………:
netto........................ .... zł (słownie: …………………..................................... )
VAT .....% ........................zł (słownie: .............................................................. )
brutto ................................zł (słownie: .............................................................. )
Uwaga:
1.Wartość podane powyżej powinny zawierać wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia, .
2.Przedstawiony powyżej załącznik jest integralną częścią oferty.
Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy
...............................................
podpis i pieczęć
Data: ....................................
Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach
______________________________________________________________________
FORMULARZ OFERTY - CZĘŚĆ III
/pieczęć Wykonawcy/
CZĘŚĆ III „OŚWIADCZENIE WYKONAWCY”
1.
2.
Oświadczamy, że:
1.1.
nie podlegamy wykluczeniu z powodu warunków określonych w § 30 RUZ.
1.2.
spełniamy warunki określone w § 28 RUZ dotyczące:
1.2.1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek
posiadania takich uprawnień,
1.2.2. posiadania wiedzy i doświadczenia,
1.2.3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
1.2.4. sytuacji ekonomicznej i finansowej,
1.3. Zapoznaliśmy się ze SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uwag; warunki umowy, zawarte
w projekcie umowy stanowiącym Załącznik do SIWZ, zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się – w przypadku
wyboru naszej oferty – do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
1.4. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny,
aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 233 k.k.).
Do niniejszego Oświadczenia Wykonawcy dołączone są dokumenty zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ:
2.1.1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne
przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o § 30 RUZ,
wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
2.1.2. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega
z opłacaniem podatków, lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty
zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3
miesiące przed upływem terminu składania ofert.
2.1.3. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, lub
potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub
wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem
terminu składania ofert.
2.1.4. Upoważnienie do podpisywania oferty w przypadku, gdy oferta zostanie podpisana przez osobę/y, które uprawnienie do
dokonywania tej czynności nie wynika z innych dokumentów załączonych do oferty.
2.1.5. Dowód wpłaty wadium – cześć A
2.1.6. Dowód wpłaty wadium – część B
2.1.7. Protokół z przeprowadzonych testów zagęszczania – część A
2.1.8. Protokół z przeprowadzonych testów odwadniania – część B
/* niepotrzebne skreślić
Osoba Uprawniona do reprezentowania Wykonawcy
...............................................
podpis i pieczęć
Data …………………………………
Znak sprawy: 11/2014/TI – po zmianach
______________________________________________________________________
FORMULARZ OFERTY- CZĘŚĆ IV
/pieczęć wykonawcy/
CZĘŚĆ IV - „WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW”
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych dostaw, w okresie
ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz
z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane, oraz załączeniem
dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie;
Lp.
Przedmiot zamówienia
Data wykonania lub
okres wykonywania
dostaw
Podmiot, na rzecz którego dostawy
zostały lub są wykonywane
Wartość całkowita
zamówienia
Dowodami są:
1. Poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej
niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert;
2. Oświadczenie wykonawcy – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie
uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.
3. W przypadku gdy zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego dostawy wskazane w wykazie, zostały wcześniej wykonane,
wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa w pkt. 1- 2.
Osoba uprawniona do reprezentowania Wykonawcy
...............................................
podpis i pieczęć
Data: ....................................