Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca zamierza

Załącznik nr 9 do SIWZ
…………………………………
Pieczęć Wykonawcy
Wykaz części zamówienia,
których realizację Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom
W ramach przetargu nieograniczonego pn.:
„Dostawa i montaż profesjonalnego sprzętu rehabilitacyjnego – dostawy”.
ZP/05/2014
Lp.
CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA (PRACE)
WARTOŚĆ
BRUTTO
PLN
1
2
3
UDZIAŁ
W CAŁOŚCI
ZAMÓWIENIA
(%)
4
1
2
3
RAZEM
W przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza korzystać z podwykonawstwa – w tabeli wpisać należy „nie dotyczy”
……………………………
Data
...................................................................................
podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy