nowotwory terenu głowy i szyi - e

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH
UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
REGION GŁOWY I SZYI
y OBSZAR JAMY USTNEJ: wargi, policzki,
przednia część języka, dno jamy ustnej,
podniebienie twarde, dziąsła dolne i górne,
trójkąty zatrzonowcowe
y OBSZAR GARDŁA: nosogardło, gardło
środkowe (migdałki podniebienne, nasada
języka, podniebienie miękkie, tylna ściana
gardła), gardło dolne (zachyłki gruszkowate,
okolica zapierścienna, dolnoboczne ściany
gardła, dołki językowonagłośniowe)
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
REGION GŁOWY I SZYI
y OBSZAR KRTANI: okolica nadgłośniowa,
głośnia, okolica podgłośniowa
y OBSZAR JAMY NOSOWEJ I ZATOK
PRZYNOSOWYCH – zatoki szczękowe, sitowe,
czołowe i klinowa
y OBSZAR GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH: ślinianki
przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe i
drobne gruczoły ślinowe błony śluzowej
podniebienia
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
Wg L. Phillips. Textbook of Radiation Oncology. Sec. Edit.
EPIDEMIOLOGIA
y Ponad 6% wszystkich nowotworów u ludzi
y Są przyczyną około 5% zgonów nowotworowych
y Rak krtani – najczęściej – zapadalność i
umieralność - 6-7 miejsce u mężczyzn
y M:K = 5:1
y M:K = 10:1 - rak krtani
EPIDEMIOLOGIA W
POLSCE
y Nowotwory głowy i szyi stanowiły 4,5%
zachorowań (5732 / 126019) – w 2006r
y U mężczyzn – 7,2% zachorowań (4605 /
64092)
y U kobiet – 1,8% zachorowań (1127 / 61 927)
y W 2006 r było 3857 zgonów na te nowotwory
– co stanowi 4,2% wszystkich zgonów na
nowotwory
y 6,1% zgonów u mężczyzn i 1,7% zgonów u
kobiet
EPIDEMIOLOGIA W
POLSCE
y Zachorowania: współczynnik płci - 4:1
mężczyzn: kobiet
y Krtań – 41% - sex ratio – 7:1
y Jama ustna – 27% zachorowań – sex ratio –
3:1
y Gardło – 24% zachorowań – sex ratio – 4:1
y Gruczoły ślinowe – 4,5% zachorowań – sex
ratio – 1:1
y Jama nosowa + zatoki – 3,5% zachorowań –
sex ratio 1:1
EPIDEMIOLOGIA
y 50% to nowotwory krtani i krtaniowej części
gardła
y Współczynnik zachorowalności u mężczyzn:
Polska 13.3/100 000
Najwyższy Węgry 20.1, Hiszpania 20.7,
Chorwacja 21.2
Najniższy: Irlandia 4.6, Finlandia 4.4,
Szwecja3.7
EPIDEMIOLOGIA
y 5,1% krtań
y 0,4% dno jamy ustnej
y 1,4% warga
y 0,3% gardło dolne
y 0,7% język
y 0,2% ślinianki
y 0,6% gardło środkowe
(migdałek)
y 0,2% jamy nosowe, ucho,
zatoki
y 0,2% nosogardło
ETIOLOGIA
y Palenie papierosów – palacze mają
15 –20 krotnie większe ryzyko zachorowania
y Nadużywanie alkoholu
y Zanieczyszczenia powietrza
y Przewlekłe stany zapalne
y Zaniedbania higieniczne
y Niewłaściwie dobrane protezy
ETIOLOGIA
y RAK WARGI – narażenie na promienie
słoneczne
y RAK NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH –
narażenie na nikiel i pył drzewny
y RAK NOSOGARDŁA – predyspozycje
genetyczne (HLA), wirus Epsteina –Barr,
spożywanie wędzonych ryb i warzyw, inne
czynniki środowiskowe (płd-wsch Chiny)
ETIOLOGIA
y Obszary karcinogenezy: przekształcenie
prawidłowej błony śluzowej w raka pod
wpływem czynników karcinogennych z reguły
przebiega wieloetapowo poprzez dysplazję i
raka nieinwazyjnego
y Mnogie nowotwory synchroniczne lub
metachroniczne w tym regionie występują w
15 – 25% przypadków (prawdopodobieństwo
drugiego nowotworu u wyleczonych
pacjentów -3 -5% na rok)
ETIOLOGIA
Nowotworom nabłonkowym często towarzyszą
zaburzenia molekularne:
y Mutacje genów supresorowych (np. TP53)
y Sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genów
missmatch repair)
y Nadekspresja i mutacje receptora EGFR
y Amplifikacja niektórych onkogenów (bcl-1)
STANY PRZEDRAKOWE
y Rogowacenie białe – leukoplakie – około 30%
raków rozwija się na podłożu leukoplakii,
przemiana złośliwa 10-36%
y Rogowacenie czerwone – erytroplakia, przemiana
złośliwa 50%
y Nadmierne rogowacenie - hiperkeratoza
y Pachydermia krtani
y Brodawczaki krtani
y Dysplazja
HISTOPATOLOGIA
y Nowotwory nabłonkowe – Ca planoepitheliale
- 85-95%
y Raki z komórek przejściowych – Ca
transitionale (pierścień Waldeyera)
y Raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych –
Lymphoepithelioma - (pierścień Waldeyera)
y Raki gruczołowe – Adenocarcinoma –
(gruczoły ślinowe)
HISTOPATOLOGIA
y Nowotwory rozwijające się z tkanki
limfatycznej – chłoniaki i ziarnice –
Lymphoma malignum, Lymphogranulomatosis
maligna
y Szpiczak - Plasmocytoma
y Nowotwory rozwijające się z tkanek
mezenchymalnych – mięsaki – Sarcoma
y Nowotwory z pozostałości struny grzbietowej
y Czerniak złosliwy – Melanoma malignum
y Guzy pochodzenia neuroektodermalnego
HISTOPATOLOGIA - GUZY
ŚLINIANEK
y Guz mieszany – mixed tumor, pleomorphic
adenoma – miejscowo złośliwy
y Guz Warthina – adenolymhomata – łagodny
y Gruczolak onkocytarny - oncocytoma - łagodny
HISTOPATOLOGIA - RAKI
ŚLINIANEK
y LOW GRADE - 80-90% 5- LETNICH PRZEŻYĆ
1. rak zrazikowokomórkowy – acinic cell
carcinoma
2. raki śluzowonaskórkowe wysoko dojrzałe – low
grade mucoepidermoid carcinoma
y HIGH GRADE – 50% - 5 LETNICH PRZEŻYĆ
1. raki śluzowonaskórkowe nisko dojrzałe – high
grade mucoepidermoid carcinoma
2. rak gruczołowato- torbielowaty – adenoid cystic
carcinoma
3. gruczolakorak - adenocarcinoma
BIOLOGIA NOWOTWORÓW
y Naciekanie miejscowe
y Przerzuty do węzłów chłonnych (różne
powinowactwo w zależności od lokalizacji ogniska
pierwotnego)
y Przerzuty odległe (płuca, kości) – różnicowanie z
drugim ogniskiem nowotworu tytoniozależnego
WĘZŁY CHŁONNE SZYI
I –podżuchwowe,
podbródkowe
II –szyjne głębokie górne
III –szyjne głębokie środkowe
IV –szyjne głębokie dolne
V –szyje tylne
VI –przednie przedtchawicze,
Wg Gregoire et al..Clin Target
Volumes in Conf….
okołotchawicze, węzeł delficki,
okołotarczowe
ROZPOZNAWANIE
y Owrzodzenie błony śluzowej
y Naciek
y Stwardnienie
y Egzofityczny kalafiorowaty guz – lepiej rokuje
y Wzrost endofityczny – naciekający – gorzej
rokuje
JAMA USTNA - OBJAWY
y Obrzęk
y Nie gojące się owrzodzenie
y Ból (często promieniujący do ucha)
y Dolegliwości bólowe przy jedzeniu
y Ograniczenie ruchomości języka
y Powiększenie węzłów chłonnych grupy I
OBJAWY - GARDŁO
y NOSOGARDŁO: krwawienie z nosa, zatkanie
nosa, jednostronny niedosłuch, objawy
dysfunkcji nn czaszkowych, przerzuty do
węzłów chłonnych szyi –grupy II
y GARDŁO ŚRODKOWE: początkowo
bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie
gardła, ból promieniujący do ucha, przerzuty
do węzłów chłonnych grupy II
y GARDŁO DOLNE: początkowo bezobjawowo,
trudności w połykaniu, ból – często promieniujący do
ucha, chrypka, duszność, kaszel
OBJAWY - KRTAŃ
y NADGŁOŚNIA - początkowo bezobjawowo,
później dysfagia, pobolewanie gardła, ból
promieniujący do ucha, chrypka, duszność,
przerzuty do węzłów chłonnych grupy III
y GŁOŚNIA – chrypka, duszność, ból
promieniujący do ucha, przerzuty do węzłów
chłonnych grupy III
y PODGŁOŚNIA – nieuświadomiona duszność,
przerzuty do węzłów chłonnych grupy IV
OBJAWY – JAMA
NOSOWA I ZATOKI
PRZYNOSOWE
y Krwawienie z nosa
y Jednostronna niedrożność nosa +/- krwistoropna wydzielina
y Ból
y Objawy naciekania oczodołu – porażenie n.
III, IV, VI, zmiany ustawienia gałki ocznej
OBJAWY – GRUCZOŁY
ŚLINOWE
y Niebolesny guz gruczołu ślinowego – do
różnicowania z jednorodnie powiększoną
ślinianką
y Naciek sąsiadujących struktur – przede
wszystkim n. VII w rakach przyusznicy
y Szerzenie się poprzez naciekanie osłonek
nerwów i poprzez to silne dolegliwości
bólowe - cylindroma
DIAGNOSTYKA
y Wywiad
y Badanie laryngologiczne w tym endoskopowe
y Badanie przedmiotowe z oceną węzłów
chłonnych szyjnych i nadobojczykowych
y Biopsja podejrzanych zmian (chirurgiczna z
ogniska pierwotnego i cienkoigłowa z węzłów
chłonnych)
DIAGNOSTYKA (2)
y USG węzłów chłonnych szyi
y Tomografię komputerową lub rezonans
magnetyczny twarzoczaszki
y RTG klatki piersiowej
y USG jamy brzusznej
y Ew. scyntygrafia kośca
y Ew. PET
Obraz w KT
raka
masywu
szczękowositowego
wg.VT DeVita
Cancer
Principles…
MR
twarzoczaszki
uwidaczniający
guz nasady
języka
wg.VT DeVita
Cancer Principles…
Obraz CT
twarzoczaszki z
uwidocznionym
rakiem
migdałka
podniebiennego
wg.VT DeVita
Cancer Principles…
TNM – CECHA T
y Tx – nie można ocenić guza
y T0 – brak cech guza pierwotnego
y Tis – rak in situ
TNM – CECHA T
RAK WARGI, JAMY USTNEJ,
USTNEJ CZĘŚCI GARDŁA
y T1 – guz o średnicy do 2cm
y T2 – guz 2-4 cm
y T3 – guz o średnicy powyżej 4 cm
y T4 – guz nacieka sąsiednie struktury
TNM –CECHA T
NOSOGARDŁO
y T1 – guz ograniczony do nosogardła
y T2 – guz nacieka tkanki miękkie gardła
środkowego lub/i jamy ustnej
y T3 – guz nacieka struktury kostne lub/i zatoki
przynosowe
y T4 – guz nacieka struktury
wewnątrzczaszkowe lub/i nerwy czaszkowe,
dół podskroniowy, dolną część gardła, oczodół
TNM – CECHA T
KRTAŃ - NADGŁOŚNIA
y T1 – guz ograniczony do 1 elementu krtani
y T2 – guz nacieka więcej niż 1 element krtani
lub sąsiednią okolicę, ruchomość krtani
zachowana
y T3 – guz ograniczony do krtani z
unieruchomieniem strun głosowych lub
zajęciem okolicy zapierściennej, przestrzeni
przednagłośniowej, nasady języka
y T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą
TNM – CECHA T
KRTAŃ - GŁOŚNIA
y T1 – guz ograniczony do struny głosowej
y T2 – guz nacieka nadgłośnię/ podgłośnię lub/i
powoduje zmniejszoną ruchomość strun
głosowych
y T3 – guz ograniczony do krtani z
unieruchomieniem strun głosowych
y T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą lub/i
okoliczne tkanki
TNM – CECHA N
y Nx – okoliczne węzły chłonne nie mogą być
ocenione
y N0 – brak przerzutów w węzłach chłonnych
y N1 – przerzut w pojedynczym węźle do 3 cm
średnicy
y N2 – przerzuty o średnicy do 6 cm
y N3 – przerzuty o średnicy powyżej 6 cm
(NIE DOTYCZY NOSOGARDŁA)
TNM – CECHA M
y Mx – przerzuty odległe nie mogą być ocenione
y M0 – brak przerzutów odległych
y M1 – są przerzuty odległe
LECZENIE – METODY
y Chirurgiczne
y Radioterapia
1. Teleterapia
2. Brachyterapia
y Chemioterapia
CELE LECZENIA
y Wyeliminowanie choroby nowotworowej
y Zachowanie fizjologicznej funkcji narządów
(przyjmowanie pokarmów, mowa,
oddychanie)
y Uzyskanie akceptowalnego efektu
kosmetycznego
LECZENIE – OGÓLNE
ZASADY
W radykalnym postępowaniu stosuje się leczenie
chirurgiczne oraz radioterapię
y We wczesnych stopniach zaawansowania (T1-2
N0 M0) wymagane jest zastosowanie jednej z
tych metod. Jej wybór zależy od lokalizacji i typu
nowotworu
y W bardziej zaawansowanych stopniach (T3-4 N13 M0) najczęściej wykonuje się zabieg operacyjny
uzupełniony radioterapią lub stosuje wyłącznie
napromienianie
LECZENIE CHIRURGICZNE
y Ogniska pierwotnego
y Lokoregionalnych węzłów chłonnych limfadenektomia
OPERACJE WĘZŁOWE
RADYKALNA OPERACJA WĘZŁOWA
(KLASYCZNA):
węzły poziomów I –V
MOS
żyła szyjna wewnętrzna
nerw XI
OPERACJE WĘZŁOWE
y ZMODYFIKOWANA RADYKALNA
OPERACJA WĘZŁOWA
bez 1 lub więcej struktury nielimfatycznej
y SELEKTYWNA OPERACJA WĘZŁOWA
usunięcie jedynie węzłów wszystkich lub
wybranych poziomów
y LIMFADENEKTOMIA NADGNYKOWA
usunięcie węzłów chłonnych podbródkowych,
podżuchwowych i szyjnych górnych oraz
ślinianki podżuchwowej
WĘZŁY CHŁONNE SZYI –
RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ
PRZERZUTY
y NISKIE I ŚREDNIE: < 30%
1. Rak części ustnej języka (T1, T2)
2. Rak podniebienia miękkiego (T1)
3. Rak bocznej ściany gardła (T1)
4. Rak migdałka podniebiennego (T1)
5. Rak nadgłośniowej części krtani (T1)
WĘZŁY CHŁONNE SZYI –
RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ
PRZERZUTY
NISKIE I ŚREDNIE: < 30% (cd)
6. Rak trójkąta zatrzonowcowego (T1 i T2)
7. Rak dna jamy ustnej (T1 i T2)
8. Rak dziąsła (T1 i T2)
9. Rak podniebienia twardego (T1,T2)
10. Rak błony śluzowej policzka (T1, T2)
WĘZŁY CHŁONNE SZYI –
RYZYKO ZAJĘCIA PRZEZ
PRZERZUTY
y RYZYKO WYSOKIE > 30%
1. Rak nosogardła
2. Rak zachyłka gruszkowatego
3. Rak nasady języka
4. Rak podniebienia miękkiego (T2-T4)
5. Rak okolicy nadgłośniowej krtani (T2-T4)
6. Rak migdałka (T2-T4)
Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w
raku nadgłośni i gardła dolnego wg L. Philips Textbook of
Radiat Oncol
Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych
w raku gardła środkowego wg L. Philips Textbook of
Radiat Oncol
Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w
raku jamy ustnej wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol
LECZENIE – OGÓLNE
ZASADY
y Wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii
jest wątpliwy radykalizm resekcji lub
obecność przerzutów do węzłów chłonnych,
zwłaszcza naciekających ich torebkę
y W nowotworach o niskim stopniu dojrzałości
(G3 lub raki nosogardła) najczęściej stosuje
się radiochemioterapię a chirurgia odgrywa
mniejszą rolę
RADIOTERAPIA
y Radykalna: konwencjonalna
przyśpieszona
hyperfrakcjonacja
IMRT
SIB
y Paliatywna
RADIOTERAPIA
KONWENCJONALNA
NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE DAWKI: 1,8-2,0Gy
dziennie, 5 dni w tygodniu
y Ogniska mikroskopowe 50 Gy
y Małe zmiany (T1) 60 –65 Gy
y Średnie zmiany (T2) 65 –70 Gy
y Duże zmiany (T3 i T4) >70 Gy
NIEKONWENCJONALA
FRAKCJONACJA DAWKI
y HYPERFRAKCJONACJA – CHART – 1,5Gy co 8
godzin (3 razy/dobę w ciągu 12 dni) Dc=54Gy
y PRZYŚPIESZONA – CAIR – 1,8Gy -2,0Gy
jedna frakcja dziennie do 60-66Gy – 6 frakcji
w tygodniu
IMRT –MODULACJA
INTENSYWNOŚCI WIĄZKI
y Zmiana kształtu pola napromieniowanego w
czasie ekspozycji
y Metoda „sliding window”
y Metoda „step and shoot”
y Odwrotne planowanie
IMRT w
leczeniu
raka
gardła
wg L. Philips
Textbook of
Radiat Oncol
IMRT w leczeniu raka gardła
wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol
SIB – IMRT SYMULTANICZNY BOOST
y Napromienianie „dużych pól” tj. ognisko
pierwotne + elektywne napromienianie
węzłów chłonnych szyi dawką 1,8 -2,0 Gy i
„pól małych” na guz dawką 0,5-0,6 Gy
y 5 dni w tygodniu
y Dawka całkowita 50-60Gy / duże pola
TOKSYCZNOŚĆ
RADIOTERAPII
y Suchość w jamie ustnej i przewlekły nieżyt
błon śluzowych okolicy napromienianej
(ogranicza IMRT)
y Przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej
(martwice – wysoka dawka całkowita)
y Martwica kości żuchwy (szczególnie przy
naciekaniu)
y Martwica chrząstek krtani
y Konieczność przestrzegania dawek tolerancji
(odcinek szyjny rdzenia kręgowego, gałki
oczne – soczewki, przysadka mózgowa)
LECZENIE – OGÓLNE
ZASADY
y Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie
przede wszystkim z powodu małej
chemiowrażliwości nowotworów głowy i szyi
y Chemioterapię paliatywną stosuje się we
wznowach lokoregionalnych lub przy
rozsiewie procesu nowotworowego
y Jej celem jest zmniejszenie dolegliwości
(bólu, zaburzeń oddychania, zaburzeń
połykania)
LECZENIE – OGÓLNE
ZASADY
y W chorobie zaawansowanej stosowana jest
chemioterapia przedoperacyjna, indukcyjna
przed radioterapią lub radiochemioterapia
y Rola radioterapii polega na zmniejszeniu
masy guza i ułatwieniu leczenia miejscowego,
a także na zniszczeniu potencjalnych
mikroprzerzutów
y Udowodniono synergistyczne działanie
pochodnych platyny i radioterapii (DDP jako
radiouczulacz)
y W trakcie badań klinicznych jest ocena roli
taksanów w leczeniu nowotworów głowy i szyi
LECZENIE CELOWANE
y Inhibitor czynników wzrostu (EGFR) –
CETUXIMAB - Erbitux
y Stosowany łącznie z radioterapią jako leczenie I
rzutu w zaawansowanych nowotworach: zysk
terapeutyczny
Mediana przeżyć 54 vs 28 msc
2-letnie przeżycia 62% vs 55%
y Leczenie paliatywne
AMPLIFIKACJA EGFR=HER1
prowadzi do nadekspresji
receptora
NADEKSPRESJA HER1 –
prowadzi do proliferacji guza
LECZENIE NIEPOWODZEN
MIEJSCOWYCH I
REGIONALNYCH
y Podstawowym założeniem jest próba leczenia
chirurgicznego po przebytej radioterapii i
napromienianie u chorych po leczeniu wyłącznie
operacyjnym
y Chirurgia ratująca + zabiegi rekonstrukcyjne
może dotyczyć ogniska pierwotnego lub układu
chłonnego szyi
y Radioterapia – powtórne napromienianie – IMRT
– przy późnych wznowach
CHEMIOTERAPIA
PALIATYWNA - LECZENIE
CHOROBY UOGÓLNIONEJ
MONOTERAPIA:
y Cis-platyna co 3 tygodnie 100mg/m2 lub w
mniejszych dawkach co tydzień –około 30%
odpowiedzi
y 5-fluorouracyl – około 15% odpowiedzi
y Metotreksat -6-30% odpowiedzi
y Bleomycyna – do 20% odpowiedzi
y Ifosfamid -26% odpowiedzi
CHEMIOTERAPIA
PALIATYWNA - LECZENIE
CHOROBY UOGÓLNIONEJ
SCHEMAT WIELOLEKOWY:
y PF – DDP 100mg/m2 + 5FU 500-1000mg/m2
y 30-50% obiektywnych odpowiedzi
y Wysoka toksyczność
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
y Tracheotomia – w przypadku duszności
y Gastrostomia – gdy niemożność odżywiania drogą
naturalną
y Próchnicy zębów – przy napromienianiu jamy
ustnej – zabiegi stomatologiczne p/wskazane w
trakcie RT i 6 msc po napromienianiu
y Odczynów popromiennych – musi prowadzić
radioterapeuta
LECZENIE RAKA KRTANI
y Zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania
klinicznego
y Przy wyborze metody zawsze należy rozważyć
możliwość zaoszczędzenia krtani
y Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych: rak
głośni<10% (gdy naciek okolicy
nadgłośniowej), nadgłośnia 45-55%
RAK NADGŁOŚNI -LECZENIE
OBEJMUJE ZMIANĘ PIERWOTNĄ I WĘZŁY
CHŁONNE SZYI
T1-T2 – radioterapia lub hemilaryngektomia
nadgłosniowa horyzontalna +
lymphadenectomia
Zmiany zaawansowane – całkowita
laryngektomia + adjuwantowa radioterapia
Do rozważenia radiochemioterapia (programy z
DDP)
WCZESNY RAK KRTANI
RADIOTERAPIA JEST RÓWNIE SKUTECZNA JAK
METODY CHIRURGICZNE
y Chordektomia
y Hemilaryngektomie (horyzontalna, pionowa
boczna i czołowa)
y Radioterapia radykalna – 66-70Gy
ZAAWANSOWANY RAK
KRTANI
y Leczenie chirurgiczne (laryngektomia,
laryngopharyngektomia, limfadenektomia)
y Radioterapia adjuwantowa:
1. Dodatni margines
2. Przerzuty do węzłów chłonnych
3. Niski stopień zróżnicowania hist-pat
4. Naciekanie okolicy podgłośniowej
5. Naciekanie tkanek miękkich szyi
6. Wykonano tracheotomię przed laryngektomią
ZAAWANSOWANY RAK
KRTANI – LECZENIE
ZACHOWUJĄCE NARZĄD
y Radykalna radioterapia
1. Hiperfrakcjonacja
2. Frakcjonacja przyśpieszona
y Radykalna radiochemioterapia
IMRT
RAKA
KRTANI
IMRT
RAKA
KRTANI
IMRT
RAKA
KRTANI
IMRT
RAKA
KRTANI
RAK NADGŁOŚNI WYNIKI LECZENIA
y Laryngektomia nadgłośniowa – kontrola
miejscowa – w 80% w T1 i T2
y Radioterapia radykalna – T1 – 85-95%, T2 75-80%, większe zaawansowanie – 50-70%
RAK GŁOŚNI – WYNIKI
LECZENIA
y Chordektomia – T1 ->90%
y Radioterapia – T1 – kontrola miejscowa 8595%, T2 – 75-80%
LECZENIE RAKA
NOSOGARDŁA
y Zmiany wczesne T1 – radykalna radioterapia
y T2-T4 każde N lub każde T N1-N3 –
równiczesna radiochemioterapia (DDP 100
mg/m2 1,22,43 dzień
y Zmiany zaawansowane – z naciekaniem
podstawy czaszki – indukcyjnie 2-3 kursy
chth + radiochemioterapia
y M1 - chemioterapia
Schemat napromieniania raka
nosogardła
Schemat napromieniania raka
nosogardła
Schemat napromieniania raka
nosogardła
LECZENIE RAKA GARDŁA
ŚRODKOWEGO
y Radykalna radioterapia podstawową metodą
leczenia
y Leczenie operacyjne – usunięcie przetrwałych
węzłów chłonnych w 4-8 tygodni po
radioterapii
LECZENIE RAKA GARDŁA
DOLNEGO
y Leczenie operacyjne – laryngofaryngektomia
+ limfadenektomia
y Zawsze pooperacyjna radioterapia
y Zmiany nieoperacyjne (tylna ściana gardła,
okolica zapierścienna) – radykalna
radioterapia lub radiochemioterapia
Schemat napromieniania raka
gardła środkowego
Schemat napromieniania raka
gardła środkowego
Schemat napromieniania raka
gardła środkowego
-4,5cm
Schemat napromieniania raka
gardła środkowego
D max=106,4%
LECZENIE RAKA JAMY
USTNEJ
y T1 N0 – brachyterapia lub wycięcie miejscowe
y Leczenie chirurgiczne preferowane, gdy G1,
zmiana na końcu języka lub < 0,5 cm od
żuchwy
y Większe zaawansowanie: leczenie
chirurgiczne – resekcja wraz z rekonstrukcją i
limfadenektomią oraz uzupełniająca
radioterapia
LECZENIE RAKA WARGI
y Wczesne zmiany – leczenie operacyjne lub
brachyterapia
y Zaawansowane zmiany – rozległe wycięcie i
rekonstrukcja, ewentualnie radioterapia
samodzielna bądź pooperacyjna
LECZENIE RAKA MASYWU
SZCZĘKOWO-SITOWEGO
y Leczenie operacyjne – maxillektomia
y Maxillektomia całkowita (wycięcie szczęki z
oczodołem)
y Limfadenektomia gdy zajęte/powiększone
węzły chłonne lokoregionalne, GIII, znaczne
zaawansowanie miejscowe
y Niemal zawsze uzupełniająca radioterapia
LECZENIE RAKÓW LOWGRADE ŚLINIANEK
y T1-T2 N0 – całkowita resekcja gruczołu
ślinowego z zachowaniem n. twarzowego
(ślinianka przyuszna)
y T3 N0 – całkowita resekcja gruczołu
ślinowego z zachowaniem n. twarzowego
(ślinianka przyuszna) + radioterapia
uzupełniająca
y T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego
wraz z nerwem twarzowym (ślinianka
przyuszna) + radioterapia uzupełniająca
y Kiedy N+ - konieczna limfadenektomia
LECZENIE RAKÓW HIGH
GRADE - ŚLINIANEK
y T1 N0 – całkowita resekcja gruczołu
ślinowego z zaoszczędzeniem n. VII (oprócz
raka gruczołowo –torbielowatego) +
radioterapia uzupełniająca
y T2 –T3 N0 - całkowita resekcja gruczołu
ślinowego z n. VII + radioterapia
uzupełniająca
y T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego
z n. VII i elektywna limfadenektomia +
radioterapia uzupełniająca
y N+ -całkowita resekcja gruczołu ślinowego z
n. VII i radykalna limfadenektomia +
radioterapia uzupełniająca
RAKI ŚLINIANEK –
WSKAZANIA DO
RADIOTERAPII
y Niecałkowita resekcja (zabieg R2)
y Dodatnie marginesy resekcji (zabieg R1)
y Guzy high grade
y Raki naciekające i szerzące się wzdłuż nerwów
y Naciekanie otaczających tkanek
y Wznowa po uprzednim leczeniu operacyjnym
y Przerzuty do węzłów chłonnych szyi
PRZERZUTY RAKA DO
WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI
Z NIEZNANEGO OGNISKA
PIERWOTNEGO
1. PRÓBA ZLOKALIZOWANIA OGNISKA
PIERWOTNEGO:
y Węzły I i II grupy – jama ustna?, gardło
górne lub środkowe?, nadgłośnia?
y Węzły III grupy – krtań?, gardło dolne?
y Węzły IV grupy: krtań?, gardło dolne?,
tarczyca?
y Rozpoznanie raka płaskonabłonkowego
nierogowaciejącego G3 – gardło górne?,
gardło środkowe?
y Rozpoznanie raka niezróżnicowanego typu
nosogardłowego - gardło górne?, gardło
środkowe?
y Rozpoznanie raka gruczołowego – ślinianki?,
zatoki oboczne nosa?, najczęściej przewód
pokarmowy, płuco, jajnik nerka, pierś,
tarczyca
y Rozpoznanie raka drobnokomórkowego –
płuca
y Rozpoznanie raka anaplastycznego – tarczyca
lub płuco
DIAGNOSTYKA
y Wywiad
y Badanie przedmiotowe: laryngologiczne,
laryngoskopia, tracheobronchoskopia,
ezofagoskopia
y TK narządów głowy i szyi
y NMR w przypadku wątpliwości klinicznych TK
y USG szyi z oceną zmian węzłowych i tarczycy
y RTG/TK klatki piersiowej
y USG/TK jamy brzusznej
y Oznaczenie panelu markerów nowotworowych
y PET
LECZENIE
y CHIRURGICZNE: radykalne wycięcie węzłów
chłonnych
y UZUPEŁNIAJĄCA RADIOTERAPIA: 60-70Gy/
6-7 tyg
y CHEMIORADIOTERAPIA: DDP + 70-72Gy –
gdy przeciwskazania do leczenia
operacyjnego
y Paliatywna radioterapia, chemioterapia
y Leczenie objawowe
WYNIKI LECZENIA
y OGÓLNIE około 50% pięcioletnich przeżyć
y Najgorsze wyniki – rak gardła dolnego – 1530%
y Najlepsze wyniki – wczesny rak krtani i wargi
> 90%
y Niskie zaawansowanie – 60-80%
y Duże zaawansowanie - < 30%
y Przeważają niepowodzenia lokoregionalne