1 z 4 WNIOSKOPOLISA Seria PIP nr Dane

Wnioskopolisa ubezpieczenia Pielęgniarek i Położnych
WNIOSKOPOLISA Seria PIP nr
CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD
0801 888 997 lub 22 333 77 88 (dla połączeń z tel. kom.)
(godz. 09:00 – 17:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
CENTRUM ASYSTY PRAWNEJ – wyłącznie dla posiadaczy ubezpieczenia ochrony prawnej
22 568 98 36
(godz. 09:00 – 21:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
zawiera 4 strony
Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
Nazwa Pośrednika
A
ID
Rodzaj ubezpieczenia
Nowe
Pieczęć Oddziału
Wznowione – numer poprzedniej polisy:
NINIEJSZYM TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER POLSKA S.A. POTWIERDZA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA JAK NIŻEJ*
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ........................................................................ str. 2
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH...................................................................... str. 2
UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ.............................................................................................................................................................................................. str. 4
UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW..................................................................................................................................................................................................... str. 4
*
B
Szczegóły dotyczące zakresu wyżej wymienionych ubezpieczeń znajdują się na następnych stronach.
Dane Ubezpieczającego
Dane Ubezpieczonego
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres
Adres
Adres do korespondencji
Adres do korespondencji
Telefon/Fax
Telefon/Fax
E–mail
E–mail
PESEL
REGON
NIP
PESEL
Seria i nr dowodu tożsamości
REGON
NIP
Seria i nr dowodu tożsamości
Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu
Numer i data wpisu do rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą
Zawód medyczny
Przynależność do Izby (należy wpisać nazwę miasta Izby Pielęgniarek i Położnych, pod którą
podlega Ubezpieczony)
Okres ubezpieczenia
Warunki płatności
Od
(dd–mm–rrrr)
gotówka
–
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
–
przelew
numer konta:
Łączna składka do zapłaty w zł
Rozliczenie składki
1 rata
2 rata
3 rata
4 rata
Kwota
Termin
Potwierdza się odbiór składki/1 raty składki w kwocie:
C
Słownie:
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA:
Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie
172, informuje, że:
– jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych
własnych produktów i usług,
– przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń
INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody.
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO:
Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed
zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść.
Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER–Życie
Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu bezpośredniego jego własnych produktów i usług.* NIE
*
Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE.
Miejscowość, dnia
Ubezpieczający
TU INTER Polska S.A.
1z4
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Pielęgniarek i Położnych
D
Seria PIP nr
zawiera 4 strony
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie Obowiązkowego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą
z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. nr 293, poz. 1729).
Ubezpieczony Zawód Medyczny i Suma Gwarancyjna
PRAKTYKI ZAWODOWE
Grupa
Ryzyka
1
2
Miejsce udzielania świadczeń
Zawód Medyczny*
Lecznictwo
ambulatoryjne
Lecznictwo stacjonarne
i całodobowe
Pielęgniarka
Położna (bez przyjmowania porodów)
Położna (z przyjmowaniem porodów)
Pielęgniarka na bloku operacyjnym
Suma gwarancyjna (€)
Na jedno zdarzenie
Na wszystkie zdarzenia
30 000
150 000
*
Uwaga!
– W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby zawodów, a wykonywania jednego – do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego
– Jeżeli Ubezpieczony ma dwa lub więcej zawodów i wszystkie wykonuje – do oceny ryzyka przyjmuje się zawód z najwyższej grupy ryzyka
– W przypadku posiadania zawodu a wykonywania w praktyce innego – do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń
Przebieg ubezpieczenia (liczba lat)
Rok:
Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń:
Przyczyna zgłoszonych roszczeń
Kwota wypłaconych odszkodowań
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
Współczynnik zniżki
pakietowej:
2 raty
1 rata
Tak
1,05 4 raty
_________ Nie
1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia:
Numer Polisy
Składka
Współczynnik zniżki
specjalnej:
Współczynnik szkodowości:
INTER Ochrona Prawna
Tak
Nie
______ za szkodowość pow. 2 tys. zł
INTER Lokum
(do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.)
NNW
Składka końcowa
za ubezpieczenie*:
Inne ________________
E
_________ Nie
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
INTER Ochrona HIV/WZW
INTER Partner
*
Tak
Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej.
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Dobrowolnego Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Podmiotów Udzielających Świadczeń Zdrowotnych zatwierdzonych uchwałą
Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 70/2011 z dnia 29.12.2011 r.
Ubezpieczony Zawód Medyczny i Suma Gwarancyjna
WYŁĄCZNIE PRAKTYKI ZAWODOWE – WARIANT A według § 3 ust. 1 OWU
Grupa
Ryzyka
1
2
Zawód Medyczny*
Pielęgniarka Położna (bez przyjmowania porodów)
Położna (z przyjmowaniem porodów)
Pielęgniarka na bloku operacyjnym
Suma Gwarancyjna (€) na jedno i wszystkie zdarzenia – proszę zaznaczyć jedno pole
7 500/7 500
15 000/15 000
30 000/30 000
60 000/60 000
7 500/15 000
15 000/30 000
30 000/60 000
100 000/100 000
12 500/12 500
25 000/25 000
50 000/50 000
12 500/25 000
25 000/50 000
50 000/100 000
Składka taryfowa:
Uwaga!
– W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby zawodów, a wykonywania jednego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany
przez Ubezpieczonego
– Jeżeli Ubezpieczony ma dwa lub więcej zawodów i wszystkie wykonuje - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód z najwyższej grupy ryzyka
– W przypadku posiadania zawodu a wykonywania w praktyce innego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego
*
2z4
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Pielęgniarek i Położnych
Seria PIP nr
zawiera 4 strony
WYŁĄCZNIE OSOBY FIZYCZNE – WARIANT B według § 3 ust. 1 OWU
Rodzaj zatrudnienia
Grupa
Ryzyka
1
2
Umowa cywilnoprawna
Zawód medyczny*
Lecznictwo ambulatoryjne
Umowa o pracę
Lecznictwo stacjonarne
i całodobowe
Lecznictwo stacjonarne
i całodobowe
Lecznictwo ambulatoryjne
Pielęgniarka
Położna (bez przyjmowania porodów)
Położna (z przyjmowaniem porodów)
Pielęgniarka na bloku operacyjnym
Suma gwarancyjna (€) na jedno i wszystkie zdarzenia – proszę zaznaczyć jedno pole
7 500/15 000
12 500/12 500
15 000/30 000
25 000/25 000
30 000/60 000
50 000/50 000
100 000/100 000
7 500/7 500
15 000/15 000
30 000/30 000
60 000/60 000
12 500/25 000
25 000/50 000
50 000/100 000
*
Uwaga!
– W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby zawodów, a wykonywania jednego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany
przez Ubezpieczonego.
– Jeżeli Ubezpieczony ma dwa lub więcej zawodów i wszystkie wykonuje - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód z najwyższej grupy ryzyka.
– W przypadku posiadania zawodu a wykonywania w praktyce innego - do oceny ryzyka przyjmuje się zawód, który jest faktycznie wykonywany przez Ubezpieczonego.
Składka taryfowa:
Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego)
Ubezpieczenie oparte jest na triggerze act committed (zdarzenia - działania bądź zaniechania zaszłe w okresie ubezpieczenia).
Wyjątek stanowią umowy ubezpieczenia, będące kontynuacją umów w których za wypadek przyjmowano zgłoszenie roszczenia.
Zapisy OWU (§ 3 ust. 2) gwarantują ochronę według triggera claims made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) dla Klientów, którzy kontynuują ochronę na zasadzie roszczeń zgłoszonych
w INTER Polska.
W przypadku kontynuacji ochrony na zasadzie roszczeń zgłoszonych w TU INTER Polska S.A. proszę zaznaczyć pole TAK
Proszę podać nr kontynuowanej polisy
Klauzule dodatkowe
Klauzula 2 – OC najemcy ruchomości
Sublimit sumy gwarancyjnej na jedno i wszystkie zdarzenia (€)
Suma gwarancyjna nie może być większa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego
Składka
7 500/7 500
15 000/15 000
30 000/30 000
Klauzula 4 – OC za szkody wynikłe z czynności wykonanych podczas udzielania pierwszej
pomocy – na terytorium Europy
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń
Przebieg ubezpieczenia (liczba lat)
Rok:
Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń:
Przyczyna zgłoszonych roszczeń
Kwota wypłaconych odszkodowań
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
Współczynnik zniżki
pakietowej:
2 raty
1 rata
Tak
_________ Nie
1,05 4 raty
1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia:
Numer Polisy
INTER Ochrona Prawna
Składka
Współczynnik zniżki
specjalnej:
Współczynnik szkodowości:
INTER Partner
NNW
Inne ________________
*
_________ Nie
Tak
Nie
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
INTER Ochrona HIV/WZW
INTER Lokum
Tak
______ za szkodowość pow. 2 tys. zł
(do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.)
Składka końcowa
za ubezpieczenie*:
Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej.
3z4
WNIOSKOPOLISA ubezpieczenia Pielęgniarek i Położnych
F
Seria PIP nr
zawiera 4 strony
UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 70/2011 z dnia 29.12.2011 r.
Wariant i Suma ubezpieczenia
Wariant (proszę zaznaczyć jedno pole)
Suma ubezpieczenia na jedno i na wszystkie zdarzenia
A
B
C
25.000 zł
50.000 zł
50.000 zł
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń
Przebieg ubezpieczenia (liczba lat)
Rok:
Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń:
Przyczyna zgłoszonych roszczeń
Kwota wypłaconych odszkodowań
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
1 rata
Współczynnik zniżki
specjalnej:
Tak
2 raty
1,05 4 raty
1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia:
Tak
Współczynnik szkodowości:
_________ Nie
Nie
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
______ za szkodowość pow. 2 tys. zł
(do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.)
Składka końcowa za ubezpieczenie*:
*
G
Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej.
UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Szczególnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r.
Inne ubezpieczenia w INTER Polska
Ubezpieczający posiada inne ubezpieczenie w INTER Polska, zawarte na okres 1 roku:
Tak Nie
Nr polisy:
Wariant i sumy ubezpieczenia (proszę zaznaczyć jedno pole
)
Sumy ubezpieczenia (zł)
Wariant
Rodzaj świadczenia
A–I
Badania na obecność wirusów HIV lub WZW
Koszt leków antyretrowirusowych HIV
Jednorazowe świadczenie
z tytułu zakażenia HIV
Jednorazowe świadczenie
z tytułu zakażenia WZW
NNW – Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na
zdrowiu
NNW – Świadczenie z tytułu śmierci
wskutek nieszczęśliwego wypadku
A–II
Wariant
A–III
A–IV
B–I
B–II
B–III
B–IV
3 x 500,00
3 x 500,00
3 x 500,00
3 x 500,00
3 x 500,00
3 x 500,00
3 x 500,00
3 x 500,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
3 000,00
20 000,00
50 000,00
100 000,00
200 000,00
20 000,00
50 000,00
100 000,00
200 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
-
-
-
-
10 000,00
25 000,00
50 000,00
100 000,00
-
-
-
-
5 000,00
12 500,00
25 000,00
50 000,00
Uprawniony
(upoważniony na piśmie
przez Ubezpieczonego)
Imię i nazwisko
PESEL
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń
Przebieg ubezpieczenia (liczba lat)
Rok:
Liczba szkód: Łączna wysokość roszczeń:
Przyczyna zgłoszonych roszczeń
Kwota wypłaconych odszkodowań
Składka taryfowa:
Liczba i współczynnik rat:
1 rata
Współczynnik zniżki
specjalnej:
Tak
2 raty
_________ Nie
1,05 4 raty
1,10 Współczynnik okresu ubezpieczenia:
Współczynnik szkodowości:
Tak
Nie
1,10 za szkodowość do 2 tys. zł
______ za szkodowość pow. 2 tys. zł
(do decyzji BUMiO Centrali TU INTER Polska S.A.)
Składka końcowa za ubezpieczenie*:
*
Po zastosowaniu wszystkich zniżek składka nie może być mniejsza niż 50% składki taryfowej.
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 30,5 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
4z4