dotyczące umowy o świadczenie usług maklerskich i brokerskich

OŚWIADCZENIA Z DNIA ………………….. DOTYCZĄCE
UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG MAKLERSKICH I BROKERSKICH
ZAWARTEJ W DNIU …………………..
NUMER RACHUNKU …………………..
Pani/Pan ...........................................................................................................................................,
Dane dotyczące osób fizycznych
Status dewizowy Klienta (rezydent/nierezydent)
Adres zameldowania na pobyt stały (kraj, kod, miejscowość,
ulica, numer domu i lokalu)
Województwo, powiat, gmina - w przypadku osoby fizycznej
zameldowanej na pobyt stały w Rzeczypospolitej Polskiej lub
odpowiednio w przypadku zameldowania poza granicami
Rzeczypospolitej Polskiej
Adres do korespondencji (kraj, kod, miejscowość, ulica, numer
domu i lokalu), o ile inny niż adres zameldowania na pobyt stały
Rodzaj, numer i data ważności dokumentu tożsamości
PESEL
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
E-mail Klienta (pole obowiązkowe do wypełnienia)
Numer telefonu
Numer telefaksu, o ile Klient posiada
Nazwa i adres (kraj, kod, miejscowość, ulica, numer) Urzędu
Skarbowego właściwego dla rozliczeń podatkowych Klienta
NIP
Sąd rejestrowy i numer KRS (lub inny organ rejestracyjny i
odpowiedni numer) - w przypadku spółki cywilnej lub osoby
prowadzącej działalność gospodarczą, która w ramach tej
działalności zamierza korzystać z usług maklerskich i brokerskich
Numer REGON (o ile posiada) - w przypadku spółki cywilnej lub
osoby prowadzącej działalność gospodarczą, która w ramach tej
działalności zamierza korzystać z usług maklerskich i brokerskich
zwana/y dalej „Klientem”
a
Noble Securities Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do
rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy, pod numerem KRS: 0000018651, posiadająca kapitał zakładowy w
wysokości 3.494.747 zł (w pełni opłacony), REGON 350647408; NIP: 6760108427, zwana dalej „Domem
Maklerskim”, reprezentowana przez:
________________________________________
WUR 2014.1
1.
Noble Securities S.A. oraz Klient, w związku z zawarciem w dniu ………….…. „Umowy o świadczenie usług
maklerskich i brokerskich”, postanawiają, że Dom Maklerski prowadzi dla Klienta rachunek papierów
wartościowych i rachunek pieniężny numer ……………….. .
2.
Klient ustala, że przelewy środków pieniężnych z rachunku pieniężnego Klienta mogą być dokonywane tylko i
wyłącznie na następujące rachunki bankowe lub inne rachunki pieniężne Klienta:
L.p.
Nazwa banku
Numer rachunku
Uwagi
lub firmy inwestycyjnej
1.
2.
3.
3.
Dom Maklerski zobowiązuje się do przyjmowania, określonych w „Regulaminie świadczenia przez Noble
Securities S.A. usług maklerskich i brokerskich oraz prowadzenia rachunków papierów wartościowych i
rachunków pieniężnych”, zwanego dalej „Regulaminem, lub na podstawie Regulaminu, dyspozycji
telefonicznych na numery określone w Uchwale Zarządu Domu Maklerskiego, a Klient ustala, że przy
składaniu dyspozycji telefonicznych będzie identyfikowany przez następujące hasło: ....................., którego
podanie jest warunkiem przyjęcia dyspozycji telefonicznej przez Dom Maklerski.
4.
Klient niniejszym udziela pełnomocnictwa dla: imiennie wskazanego pracownika Domu Maklerskiego:
…………………. / pracowników Domu Maklerskiego / Domu Maklerskiego (*) do podejmowania i wykonywania
czynności na podstawie dyspozycji telefonicznych, o których mowa w ust. 3, w szczególności do wystawiania
zleceń nabycia lub zbycia maklerskich instrumentów finansowych, a także, pod warunkiem określenia takiej
możliwości w Uchwale Zarządu Domu Maklerskiego, do wykonywania z rachunku pieniężnego Klienta, na
podstawie dyspozycji telefonicznych, przelewów środków pieniężnych na rachunki, o których mowa w ust. 2.
Strony uzgadniają również, że Klient wyraża zgodę, aby Dom Maklerski w uchwale Zarządu, określał możliwy
przedmiot dyspozycji telefonicznych, które mogą być przekazywane przez Klienta za pomocą telefonu.
__________________________________,dnia___________________
Podpisuje Klient
Oświadczam, iż Klient przedstawił oryginał swojego dokumentu tożsamości. Potwierdzam zgodność danych Klienta na umowie z danymi z dokumentu.
Oświadczam, iż podpis Klienta został złożony w mojej obecności.
__________________________________,dnia___________________
Podpisuje Noble Securities S.A./ Agent Noble Securities S.A.
(*) proszę dokonać wyboru i podkreślić dla kogo jest udzielane pełnomocnictwo, a pozostałe pozycje proszę
skreślić
WUR 2014.1