„ZA CO KOCHASZ CIESZYŃSKĄ KRAINĘ?”

„Cieszyńska Kraina” 43-430 Skoczów, ul. Mickiewicza 9, Tel./fax. +48 33 487 49 42 e-mail: [email protected]
KONKURS
Załącznik nr 1
„ZA CO KOCHASZ CIESZYŃSKĄ KRAINĘ?”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
1. Imię i nazwisko uczestnika
……………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia……………………………………………………………………
3. Adres.…………………………………………………………………………………
4. Kategoria (niepotrzebne skreślić)
przedszkolaki
uczniowie klas 1-3
uczniowie klas 4-6
5. Tytuł pracy …………………………………………………………………………
Zgoda przedstawiciela ustawowego dziecka
na udział w konkursie „ZA CO KOCHASZ CIESZYŃSKĄ KRAINĘ?”
Ja niżej podpisany(a), jako rodzic lub opiekun prawny wyrażam zgodę na udział
...............................................................................................
(imię i nazwisko uczestnika)
…………………………..…………………………………………………………
Data i miejsce oraz czytelny podpis rodzica (przedstawiciela ustawowego)
w konkursie „ZA CO KOCHASZ CIESZYŃSKĄ KRAINĘ?” na zasadach określonych w Regulaminie.
W imieniu syna/córki, jako jego ustawowy przedstawiciel oświadczam, że:



akceptuję w całości postanowienia Regulaminu Konkursu „ZA CO KOCHASZ CIESZYŃSKĄ KRAINĘ?” organizowanego przez
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Cieszyńska Kraina”;
zgłaszam do Konkursu wykonanie samodzielnej pracy konkursowej uczestnika konkursu;
jestem świadoma/y i wyrażam zgodę na opublikowanie i zwielokrotnienie, przetwarzanie mojej pracy konkursowej w dowolnej formie
przez Organizatora lub osoby trzecie, którym Organizator zleci taką czynność, w szczególności w m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na
taśmie magnetycznej, cyfrowo, bez wypłacania honorariów,

wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie wizerunku uczestnika oraz pracy konkursowej, jakąkolwiek techniką w tym m.in.
drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, cyfrowo, w dowolnej liczbie i dowolnym nakładzie, udostępnienie w Internecie
oraz innych formach utrwaleń nadających się do rozpowszechniania, a także na wystawach, w materiałach promocyjnych, bez wypłacania
honorariów,

wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych uczestnika Konkursu i jego przedstawiciela ustawowego dla potrzeb niezbędnych do
prawidłowego przebiegu Konkursu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………………
Data i podpis
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich Europa inwestująca w obszary wiejskie w ramach działania
431 „Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja”, współfinansowane ze środków Unii
Europejskiej w ramach działania Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013.