Wzór nr 11 - Wniosek o przyznanie zwrotu kosztów podróży

Imię i nazwisko
Miejsce faktycznego z a m i e s z k a n i a
, dnia
WNIOSEK
O PRZYZNANIE ZWROTU KOSZTÓW PODRÓŻY
Sygn. a k t
Wnoszę o zwrot kosztów podróży z miejsca z a m i e s z k a n i a wyżej wskazanego
do Sądu Rejonowego w K l u c z b o r k u w d n i u
według:
a) Kosztów przejazdu środkiem t r a n s p o r t u publicznego
tak*
nie*
b) Kosztów użycia własnego pojazdu samocłiodowego
tak*
nie*
W p r z y p a d k u zakreślenia pozycji b należy podać:
> 1.markę
pojazdu,
model,
rocznik,
numer
rejestracyjny
> 2.pojemność skokową silnika
> 3.dane producenta o średnim zużyciu paliwa n a 100 k m
> 4.liczbę kilometrów miedzy miejsce zamieszkania a siedzibą sądu według
najkrótszej trasy
> 5.rodzaj p a l i w a olej napędowy/ b e n z y n a / L P G *
> 6.cenę z a k u p u p a l i w a za l i t r
(podać ostatnia cenę zakupu z okresu
poprzedzającego podróż do sądu i dołączyć dowód zakupu np. paragon, fakturę albo
do okazania pracownikowi sądu odbierającemu wniosek)
w p r z y p a d k u gdy
t y m s a m y m samochodem
p r y w a t n y m przyjechały i n n e
osoby wezwanie oprócz w n i o s k o d a w c y , wymienić pozostałe osoby
W p r z y p a d k u gdy z w r o t m a nastąpić n a r a c h u n e k b a n k o w y , wskazać nazwę
b a n k u i pełny n u m e r r a c h u n k u bankowego
Podpis wnioskodawcy
Pouczenie
art. 618a § 1. Świadkowi przysługuje zwrot kosztów podróży - z miejsca jego zamieszkania
do miejsca wykon57wania czynności postępowania na wezwanie sądu l u b organu
prowadzącego postępowanie przygotowawcze - w wysokości rzeczywiście poniesionych
racjonalnych i celowych kosztów przejazdu własn5Tn samochodem lub inn3mi odpowiednim
środkiem transportu.
§ 2. Górną granicę należności, o których mowa w § 1, stanowi wysokość kosztów
przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej l u b samorządowej jednostce
sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej na obszarze kraju.
§ 3. Według tych samych zasad świadkowi przysługuje zwrot kosztów noclegu oraz
utrzymania w miejscu wykon5rwania czynności postępowania.
§ 4. Wysokość kosztów, o których mowa w § 1 i 3 , świadek powinien należycie
wykazać.
Adnotacje osoby p r z y j m u i a c e i
Nie p o t w i e r d z a m * / Potwierdzaim* zgodność/ści z o k a z a n y m d o wglądu dowodem
rejestracyjnym p o j a z d u .
/*Niepotrzebne skreślić
Obliczenie kosztu zwrotu:
Średnie zużycie paliwa(pkt3)/: lOOkm x liczba km(pkt4)x cena zakupu(pkt6)