Oświadczenie pracownika w sprawie nie

...................................................................
(miejscowość i data)
Oświadczenie pracownika w sprawie nie- / zarejestrowania w
Powiatowym Urzędzie Pracy
Ja, .............................................................................. zamieszkała / -y .............................................
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
............................................................................................................................................................
oświadczam, że:
- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*,
- jestem zarejestrowana / -y jako bezrobotny w Powiatowym Urzędzie Pracy* w ..........................
........................................................................ pod numerem ............................................................
(wpisać właściwy urząd powiatowy)
od dnia.......................................................... z prawem do zasiłku*/bez prawa do zasiłku*.
.................................................................................
(data i podpis pracownika)
* Niepotrzebne skreślić